【正文】 1（2）非定點(diǎn)單位無(wú)登記扣1分。垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送 1（2）未密封運(yùn)送扣1分垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊繩、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。1（2）無(wú)明顯標(biāo)識(shí)扣1分，無(wú)防盜設(shè)施等扣1分，無(wú)清潔、消毒設(shè)施1分醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理 1（2）無(wú)統(tǒng)一回收處理無(wú)發(fā)票扣1分。有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（發(fā)現(xiàn)問題，有改進(jìn)措施）1（2）無(wú)檢查及整改措施扣1分項(xiàng)目及要求 分值 考評(píng)要點(diǎn) 扣分原因 得分九、消毒供應(yīng)室（無(wú)手術(shù)室分值加倍）10（20）分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、路線采取強(qiáng)制通過(guò)的方式，不準(zhǔn)逆行 1（2）三區(qū)不清扣1分墻壁及天花板無(wú)裂縫，不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1（2）不清潔扣1分消毒員持證上崗 1（2）無(wú)證扣1分有消毒鍋測(cè)試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測(cè)等），預(yù)真空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，每周一次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)并合格 1（2）未開展監(jiān)測(cè)扣1分，每月一次對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物表、手、無(wú)菌物品等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1（2）未開展監(jiān)測(cè)扣1分，無(wú)菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注名物品名稱、消毒日期、有效期、簽名，并在包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí) 1（2）進(jìn)入無(wú)菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用 1（2）未做到扣1分無(wú)菌物品貯存于柜櫥內(nèi)離地＞20cm，離頂＞50cm，離墻＞5cm 1（2）未做到扣1分無(wú)菌物品存放排列有序，包布、容器清潔247。干燥；滅菌包體積不超標(biāo)，潤(rùn)滑劑需用水溶性 1（2）一次性注射器、輸液器等拆除外包裝后進(jìn)入無(wú)菌物品貯存室 1（2）未做到扣1分十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理 10一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須具有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，蓋有紅章 4 抽檢2個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)2分進(jìn)口的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》及滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識(shí) 2 抽檢1個(gè)產(chǎn)品2分物品存放符合要求： 2（1）物品置于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上 1 房間潮濕或滲漏扣1分（2）物架應(yīng)離地面＞20cm，離墻壁＞5cm，離頂＞50cm 1 不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分十一、醫(yī)務(wù)工作人員手衛(wèi)生的管理 5分別抽查病房或門診科室各1個(gè)，有洗手標(biāo)識(shí)，干手方法正確。2 無(wú)標(biāo)識(shí)及洗手液各扣1分洗手方法正確，觀察3例醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手）。3 抽查3位醫(yī)務(wù)人員，有一不合格扣1分。第二篇：四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)2015年四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)院感辦于12月9—16日組織了對(duì)全院各臨床、門診、醫(yī)技科室進(jìn)行組織管理、環(huán)境管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、消毒隔離、醫(yī)院感染報(bào)告、多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露等全面督查，并結(jié)合日常督導(dǎo)進(jìn)行綜合排名，現(xiàn)將督查情況總結(jié)如下：一、檢查評(píng)分概況見《四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表》。二、主要成績(jī)科室的院感管理資料健全；醫(yī)院感染管理記錄本登記及時(shí)、詳細(xì)，重點(diǎn)科室根據(jù)科室特點(diǎn)完善了各項(xiàng)紀(jì)錄本，使小組成員可以及時(shí)掌握科室院感相關(guān)制度落實(shí)情況，有記錄可查，同時(shí)提高了感染管理小組成員的責(zé)任感,提高了管理水平和工作效率。院感辦通過(guò)專題知識(shí)講座、下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》手冊(cè)、制定醫(yī)院感染病例報(bào)告獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)管理和檢查力度，本季度漏報(bào)率較前有所下降。加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的管理，全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具實(shí)行了供應(yīng)室集中清洗、包裝、消毒、滅菌,采用“無(wú)菌物品集中規(guī)范管理”模式。三、存在問題個(gè)別科室院感監(jiān)控小組成員工作落實(shí)不到位，科室手衛(wèi)生的自查存在不真實(shí)或未檢查現(xiàn)象、培訓(xùn)考核欠規(guī)范。隔離防護(hù)措施：多重耐藥菌感染病人因床位使用率較高存在做不到單間隔離的現(xiàn)象，床邊隔離操作等有時(shí)做不到最后實(shí)施。防控措施的知曉率及技能有待于進(jìn)一步提高。無(wú)菌操作技術(shù)：貫穿于工作中的無(wú)菌技術(shù)操作觀念及行為需要進(jìn)一步改善，如換藥及口腔護(hù)理個(gè)別人員不應(yīng)用治療車，存在用物欠規(guī)范現(xiàn)象。保潔員的消毒隔離措施欠到位：個(gè)別科室保潔員清潔用品未做到分區(qū)域使用、對(duì)消毒液的濃度配制及使用方法未掌握；存在戴手套連續(xù)工作習(xí)慣，手衛(wèi)生知識(shí)及技能需要加大培訓(xùn)四、原因分析醫(yī)院感染管理仍然存在許多薄弱環(huán)節(jié)，個(gè)別科室管理制度執(zhí)行力低，技術(shù)操作規(guī)范性差，未嚴(yán)格按照二級(jí)評(píng)審細(xì)則要求去做。醫(yī)院感染的管理和指導(dǎo)培訓(xùn)工作力度不夠，醫(yī)院感染控制意識(shí)薄略。我院保潔人員文化水平低，接受能力較差，缺乏對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)和醫(yī)院感染知識(shí)的了解，沒有消毒隔離的概念，沒有意識(shí)到避免交叉感染和醫(yī)院內(nèi)感染的重要性和必要性。五、整改措施切實(shí)落實(shí)院科兩級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，強(qiáng)化院感基本知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)多形式、多渠道培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到院感工作的重要性，逐步行成培訓(xùn)改變觀念，觀念改變行為的良性趨勢(shì)，提高院感工作的依從性。，臨床監(jiān)控小組認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，在真正發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系作用的基礎(chǔ)上帶動(dòng)全員、全面、全程地做好醫(yī)院感染管理工作。嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、消毒隔離等基礎(chǔ)管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染安全隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。采取多種形式，用通俗易懂的語(yǔ)言定期對(duì)保潔人員進(jìn)行手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物等基本知識(shí)的培訓(xùn)，教會(huì)他們常用消毒液的配制、使用方法、濃度，清潔區(qū)和污染區(qū)的抹布、拖把、刷子等清潔用具的使用、消毒與放置要求，掌握消毒隔離、控制醫(yī)院感染的基本知識(shí)和技術(shù)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的各項(xiàng)制度。以“重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群”的防控為抓手，有針對(duì)性的開展和提升醫(yī)院感染過(guò)程管理，逐步實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)感控”，提高院感工作的效率和效益。遵照醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)本季度醫(yī)院感染質(zhì)量排名，臨床科室第一名骨科，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)，第二名普通外科科獎(jiǎng)勵(lì)200元，重點(diǎn)部門第一名消毒供應(yīng)中心獎(jiǎng)勵(lì)500元，第二名重癥醫(yī)學(xué)科獎(jiǎng)勵(lì)200元，以資鼓勵(lì)!六、院感辦四季度工作總結(jié)召開了2015年三季度醫(yī)院感染質(zhì)量講評(píng)分析會(huì),對(duì)檢查及平時(shí)日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了分析總結(jié)，并已要求科室積極整改。每周深入臨床對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、督查，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理，每月進(jìn)行了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，做