【正文】 ~2分。3）每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫或電子簽名。~3項(xiàng)記錄不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)（處）。如內(nèi)容不規(guī)范，扣1~2分/處。10）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。病重患者須有病重知情告知記錄，缺5分/次。3）操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。8）出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。，一處超扣5分，代簽名。3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。、或不準(zhǔn)確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項(xiàng)。、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。個(gè) 人 史婚 育 史 21）個(gè)人史（出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。診 斷 21）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。7. 再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評(píng)分。7）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。有創(chuàng)診療操作記錄41）有患者知情選擇同意書。，（處）；無患方簽名的視作缺失。9）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣2分。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分/次。4）已書寫成文的記錄不得異時(shí)重抄、重新打印。、報(bào)告，一處超扣15分，可累計(jì)超扣。診治合理性準(zhǔn)確性51）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。，扣2分。3）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。f. 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。、注意事項(xiàng)記錄不全扣1分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分。有缺、不真實(shí)扣1分。f..疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。簽名完成時(shí)限1）入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。，缺家族史扣1分。，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。姓名、年齡、性別、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺，扣1分?，F(xiàn) 病 史 71）發(fā)病情況。、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。、二級(jí)各等醫(yī)院，?？漆t(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方簽名。、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。4）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親