醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表doc-wenkub
2022-08-14 20:56:18 本頁面
【正文】 ，應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。3）專科檢查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。、不相符扣2分。、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果?，F(xiàn) 病 史 71）發(fā)病情況。2) 部位、發(fā)生時(shí)間。入 院 記 錄一般項(xiàng)目1姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等準(zhǔn)確、規(guī)范。浙江省 醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版） 科室： 主管醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 病人姓名： 住院號(hào)： 得分：項(xiàng) 目分值檢 查 要 求評(píng) 分 說 明扣 分 及 理 由病歷首頁2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。姓名、年齡、性別、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺，扣1分。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。6）發(fā)病以來一般情況。，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。、藥物過敏史，扣2分。，缺家族史扣1分。、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項(xiàng)：（生命體征缺項(xiàng)：1分/處）。輔助檢查1記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。簽名完成時(shí)限1）入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。；與本表不一，按本表要求評(píng)。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。f..疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。有缺、不真實(shí)扣1分。，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。，無或延遲報(bào)告應(yīng)說原因；。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。、注意事項(xiàng)記錄不全扣1分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、病人＞20
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