【正文】 活檢鉗及物品必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測一次 2 未滅菌扣1分，效果未監(jiān)測扣1分消化道、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡及附件等必須一人一用一消毒，每季度進(jìn)行監(jiān)測一次 1 ，內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行 2 清洗方法、消毒方法不正確扣2分使用中消毒劑濃度必須每日監(jiān)測，有記錄 1 無記錄扣1分有工作人員防護(hù)措施及用品 1 未做到扣1分六、檢驗科 5工作人員靜脈采血時應(yīng)無菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯扣1分，未做到一人一換扣1分報告單應(yīng)消毒后發(fā)放 1 未消毒或打印報告扣1分各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄 2 未無害化處理扣2分，濃度不到扣1分。1（2）二、消毒、滅菌效果監(jiān)測 10使用中的消毒劑、滅菌劑（1）、消毒劑：每季度一次，細(xì)菌含量＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分（2）、滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測一次 2 未開展扣2分，不全扣1分醫(yī)療器械滅菌合格率必須達(dá)到100％ 4 未開展扣4分，不全扣2分三、病房（或治療室）（無內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）無菌物品必須一人一用滅菌，一次性無菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 2（4）無菌物品復(fù)用扣2（4）分，未執(zhí)行無菌操作扣2分抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超出2小時后不得使用，啟封抽吸的溶媒超過24小時后不得使用 1（2）超出時間扣1（2）分碘酒、酒精等容器每周滅菌2次（干保存注明日期、時間）1（2）未做到扣1（2）分置于無菌罐盒內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時.（泡鑷筒有消毒日期、時間記錄，登記全。干保存時間明確）1（2）未做到扣1（2）分濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒、更換、濕化液應(yīng)用滅菌水 1（2）未做到扣1（2）分治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑 1（2）未做到扣1（2）分有紫外線消毒的日常監(jiān)測登記并正確 1（2）未做到扣（2）1分治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開懸掛 1（2）未做到扣1分醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開防滲放置，符合國家規(guī)定（查科室）1（2）未做到扣1分項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分四、口腔科 10有器械清洗、消毒室及放置無菌物品區(qū)域 1 無專用室扣1分器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染－清洗－消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌，配備超聲清洗機(jī)。項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分七、手術(shù)室 10布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無裂隙，無霉斑，表明光滑 1 ，對無菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理 1 管理不嚴(yán)扣1分麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌 1 ，每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1 ，未開展扣1分手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理 3（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，器械清洗符合流程 1 （2）嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)病人應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋 （3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡 1 部分未做扣1分（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌 特殊感染手術(shù)的管理 1（1）隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理 （2）術(shù)中需要室外物品時由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出 嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定 1 重復(fù)使用扣1分醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運送 1 八、醫(yī)院廢物管理（無內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）查看醫(yī)療廢物的管理制度，清潔、消毒制度。分別抽查內(nèi)外科病房各1個，（或門診科室）醫(yī)療廢物的分類是否合格、盛放容器是否符合要求、登記項目符合要求。1（2）醫(yī)療垃圾未防滲放置扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚，記錄保持符合要求。有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（發(fā)現(xiàn)問題，有改進(jìn)措施）1（2）無檢查及整改措施扣1分項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分九、消毒供應(yīng)室（無手術(shù)室分值加倍）10（20）分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、路線采取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行 1（2）三區(qū)不清扣1分墻壁及天花板無裂縫，不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1（2）不清潔扣1分消毒員持證上崗 1（2）無證扣1分有消毒鍋測試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測等），預(yù)真空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)行BD試驗，每周一次進(jìn)行生物監(jiān)測并合格 1（2）未開展監(jiān)測扣1分，每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手、無菌物品等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1（2）未開展監(jiān)測扣1分，無菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注名物品名稱、消毒日期、有效期、簽名，并在包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測標(biāo)識 1（2）進(jìn)入無菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用 1（2）未做到扣1分無菌物品貯存于柜櫥內(nèi)離地＞20cm，離頂＞50cm，離墻＞5cm 1（2）未做到扣1分無菌物品存放排列有序，包布、容器清潔247。第二篇：四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評價2015年四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評價院感辦于12月9—16日組織了對全院各臨床、門診、醫(yī)技科室進(jìn)行組織管理、環(huán)境管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、消毒隔離、醫(yī)院感染報告、多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露等全面督查，并結(jié)合日常督導(dǎo)進(jìn)行綜合排名，現(xiàn)將督查情況總結(jié)如下：一、檢查評分概況見《四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表》。三、存在問題個別科室院感監(jiān)控小組成員工作落實不到位，科室手衛(wèi)生的自查存在不真實或未檢查現(xiàn)象、培訓(xùn)考核欠規(guī)范。保潔員的消毒隔離措施欠到位：個別科室保潔員清潔用品未做到分區(qū)域使用、對消毒液的濃度配制及使用方法未掌握；存在戴手套連續(xù)工作習(xí)慣，手衛(wèi)生知識及技能需要加大培訓(xùn)四、原因分析醫(yī)院感染管理仍然存在許多薄弱環(huán)節(jié)，個別科室管理制度執(zhí)行力低，技術(shù)操