醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準doc(參考版)
2025-07-20 21:00本頁面
【正文】 9 / 9。六、對復雜疑難病人病歷，查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學意識的加5分。凡經(jīng)單項否決判定為丙級病歷的不再進行病歷質(zhì)量評分；存在三項及以上單項否決（乙級病歷 ）級者應(yīng)判定為丙級病歷；單項否決（乙級病歷）級病歷，經(jīng)評分后未達到乙級病歷要求的判定為丙級病歷；經(jīng)篩選無單項否決（丙級病歷）級病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分，按實際得分判定病歷級別。扣分分值最高不超過該項目總分值，不實行倒扣。三、《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》突出了三級醫(yī)師職責，以增強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任心。在病歷中摹仿或代替他人簽名單項否決（乙級病歷）篡改、偽造病歷單項否決（丙級病歷）違規(guī)涂改病歷單項否決（乙級病歷）病歷中字跡潦草難認或關(guān)鍵字無法辨認3分/項病歷中有錯別字1分/項病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號2分/項醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認2分/項醫(yī)學術(shù)語不規(guī)范2分/項藥物名稱、劑量書寫錯誤5分/項醫(yī)囑書寫漏項或涂改3分/項1實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名單項否決（丙級病歷）1輔助檢驗、檢查結(jié)果抄寫錯誤2分/項1無送檢單、送檢單填寫錯誤或缺項3分/項1病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）2分/項1無整頁病歷記錄造成病歷不完整單項否決（乙級病歷）1因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故單項否決（丙級病歷）1因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛單項否決（乙級病歷）有關(guān)病歷評審標準的說明一、制定《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》目的是進一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量和病歷質(zhì)量評審與管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量，使病歷信息資源更廣泛、更有效地為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會服務(wù)。醫(yī)囑抄寫準確，字跡清楚。體溫單填寫真實完整，點線整齊。病史、病程記錄語言通順，運用術(shù)語正確。5分病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單1分/項報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記2分/項無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/次檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤5分/項住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果2分醫(yī)囑及病歷書寫10無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告。分住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。出院病人無出院記錄單項否決（丙級病歷）死亡病人無死亡記錄單項否決（丙級病歷）患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄單項否決（丙級病歷）患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄單項否決（丙級病歷）產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤階段單項否決（乙級病歷）出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全2分出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽5分/項無入院主訴3分無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征3分無入院診斷2分1無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分/項1無主要診治經(jīng)過4分1治療經(jīng)過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）2分/項1無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分1無出院時病人的癥狀和體征2分1無出院診斷5分1出院診斷填寫錯誤3分1無出院醫(yī)囑3分1出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯）2分/項出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成的。出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。
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