浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)(20xx版)學(xué)習(xí)(參考版)
2025-01-07 13:22本頁面
【正文】 。 ? 打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣 2分 /頁。 評分說明 ? 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣 10分。病歷排序不正確，扣 3分。 ? 手書字跡潦草視情扣 1~2分。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。 檢查要求 ? 3）病歷嚴(yán)禁拷貝錯誤，內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn) 1處扣 2分并累計超扣。 書寫基本要求 書寫基本要求 分值： 2分 檢查要求 ? 1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。 評分說明 ? 、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣 1分 /處。 評分說明 ? ，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn) 1次超扣 15分。 ? 2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時。 ? 1分。 ? 3）每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫或電子簽名。 醫(yī)囑單 醫(yī)囑單 分值： 3分 檢查要求 ? 1）每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間。 ? 1次報告單且病程錄中無說明，扣 2分 /次。 ? 5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。 ? 3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。 住院期間輔助檢查 住院期間輔助檢查 分值： 2分 檢查要求 ? 1）住院 48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。 ? 死亡病例討論記錄不規(guī)范扣 1分，缺扣 5分。 評分說明 ? 1~3項記錄不規(guī)范，扣 1分 /項（處）； ? 未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣 10分； ? 出院藥物醫(yī)囑不具體，扣 1分； ? 須復(fù)診的時間不明確，扣 ； ? 注意事項不全扣 1分。 檢查要求 ? 2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。 出院（死亡）記錄 分值： 5分 檢查要求 ? 1）于患者出院（死亡） 24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。 ? 當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng) 評分說明 ? ，扣 1分 /項（處）。 輸血、血制品使用 分值： 2分 檢查要求 ? 輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。 ? 1次未按時扣 10分，普通會診 1次扣 1分。 ? 4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。 ? 2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。如內(nèi)容不規(guī)范，扣 1~2分 /處。無各扣 10分 ? 麻醉記錄、手術(shù)清點記錄缺項或不規(guī)范，扣 2分 /處。（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。 ? 未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣 10分。 評分說明 ? 缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣 10分。 ? 二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣 5分。 評分說明 ? 手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣 2分 /處。 ? 手術(shù)知情同意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣 10分。 評分說明 ? 1~10項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣 ~1分 /處。術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。 檢查要求 ? 9）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時一般情況、術(shù)后處理與注意點；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。 ? 6）
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