浙江省醫(yī)院住院病歷質量檢查評分標準(20xx版)學習-資料下載頁
2025-01-04 13:22本頁面
【正文】 次。 出院（死亡）記錄 分值： 5分 檢查要求 ? 1）于患者出院（死亡） 24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。 檢查要求 ? 2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。 ? 3）死亡病例討論記錄患者死亡 1周內完成，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 評分說明 ? 1~3項記錄不規(guī)范，扣 1分 /項（處）； ? 未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣 10分； ? 出院藥物醫(yī)囑不具體，扣 1分； ? 須復診的時間不明確，扣 ； ? 注意事項不全扣 1分。 評分說明 ? 死亡記錄中無死亡原因和時間，扣 2分。 ? 死亡病例討論記錄不規(guī)范扣 1分，缺扣 5分。 ? 診斷不明且住院時間＞ 7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣 2分。 住院期間輔助檢查 住院期間輔助檢查 分值： 2分 檢查要求 ? 1）住院 48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結果。 ? 2）須輸血病例應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄。 ? 3）手術病例術前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專科手術等可視病情而定）。 檢查要求 ? 4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。 ? 5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。 評分說明 ? ，扣 1分 /項（處）。 ? 1次報告單且病程錄中無說明，扣 2分 /次。 ? （ CT、 MRI、內鏡、活檢病理等）缺 1次報告單，扣 5分 /次。 醫(yī)囑單 醫(yī)囑單 分值： 3分 檢查要求 ? 1）每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間。 ? 2）醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容。 ? 3）每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師手寫或電子簽名。 評分說明 ? ，扣 1分 /項（處）。 ? 1分。 診治合理性準確性 診治合理性準確性 分值： 5分 檢查要求 ? 1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。 ? 2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調整及時。 ? 3）入院與出院主要診斷符合。 評分說明 ? ，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn) 1次超扣 15分。如過程欠合理，調整欠及時的酌情扣 2~5分。 評分說明 ? 、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣 1分 /處。 ? ，扣 3~5分。 書寫基本要求 書寫基本要求 分值： 2分 檢查要求 ? 1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。 ? 2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標示準確。 檢查要求 ? 3）病歷嚴禁拷貝錯誤，內容應客觀準確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn) 1處扣 2分并累計超扣。 ? 4）已書寫成文的記錄不得異時重抄、重新打印。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。 評分說明 ? 修（補）正不符合要求，一處扣 1分，一處粘貼、涂改扣 2分，重要部位超扣 5~10分，可累計超扣。 ? 手書字跡潦草視情扣 1~2分。頁碼標示錯誤或缺扣 1分 /處。病歷排序不正確，扣 3分。 ? 發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣 15分，可累計超扣。 評分說明 ? 病歷內容缺失或誤歸入，一頁扣 10分。 ? 拷貝導致的嚴重錯誤， 1處扣 10分。 ? 打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣 2分 /頁。 ? 電子打印病歷相應部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。
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