醫(yī)療機構病歷質量考核評分標準-資料下載頁
2025-01-04 05:09本頁面
【正文】 扣分 理由 、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容 醫(yī)囑內容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內容 0． 5/項 師的親筆簽名 醫(yī)囑無醫(yī)師簽名 0． 5/項 輔 助 檢 查 3 48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果 住院 48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果；也未轉抄門診化驗結果 1 2.*已輸血病例中應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄 已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄，如有拒絕檢查無患者和委托代理人談話簽字 2 輔 助 檢 查 續(xù)上 （肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等） 未完成術前常規(guī)檢查 / 項 扣分理由 范，結果有標記 檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結果無標記 1 化驗報告單粘貼錯誤 1 丟失 輔助檢查報告單不全或丟失 0． 5/張 七、書寫基本原則 5分 得分： 書 寫 基 本 原 則 5 1.*嚴禁涂改、偽造病歷記錄 有涂改或偽造行為 單項否決 （丙） 扣分 理由 ，應在錯處用雙劃線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名 3病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字 書寫日期和時間 均采用 24制小時 修改不規(guī)范 不規(guī)范 1 / 項 /處 筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名 記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名 3 / 項 5病歷中各項記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院病歷號等），患者一般信息記錄準確無誤 記錄單一般項目（如姓名、住院病歷號等）填寫不完整或信息記錄有誤 1 ，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁 字跡潦草不易辨認、頁面欠整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁 12 矛盾 病歷中記錄內容互相矛盾 2 78病歷中嚴禁拷貝錯誤 *系拷貝行為導致的嚴重錯誤 10（乙） ?單項否決共 9項： ? *無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后 24小時內 ? 完成； ? *無首次病程記錄或未在患者入院后 8小時內完成； ? *小手術缺手術術前小結； ? *擇期中等以上手術缺術前討論記錄； ? *缺 急診搶救手術記錄； ? *缺手術記錄或未在患者術后 24小時內完成； ? *缺麻醉記錄單或麻醉記錄； ? *手術、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者簽名 ? 的知情同意書； ? *有涂改或偽造行為。 ?乙級（扣 10分）項共 8項： ?1*缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院 ? （或死亡）后 24小時內完成； 2*診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī) 范要求 3*缺死亡病例討論記錄 ?4*無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入 ? 院后 48小時內完成； 5*無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操 作結束后 24小時內完成； 6*非患者簽名授權委托書； 7*非授權委托人簽署的知情同意書； 8*系拷貝行為導致的嚴重錯誤； ?說明： 病歷質量評價。 ? 100分，甲級病歷＞ 90分，乙級病歷 7690分，丙級病歷 ≤75分。 ? 85分。甲級病歷＞ 75分，乙級病歷 6075分，丙級病歷 60分。 ? *所列單項否決項共計 9項，缺 1項直接扣 25分，為丙級病歷，（單否病歷不再續(xù)查）。 ? 10分的有 8項，為乙級病歷，在乙級病歷基礎上其他項目仍采取扣分累加的計分辦法進行評價。 ? ，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。 ?7 每項項目分值為該項目扣分上線，小項扣分分值累加不超過該項項目分值。 ? 謝 謝 !
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