醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)-文庫吧
2024-12-20 05:09 本頁面
【正文】 、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病的原因或 誘因 起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無原因或誘因 1 、時間、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主要癥狀之間關(guān)系的描述 部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚 1 / 項(xiàng) 體征 缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 1 / 項(xiàng) 、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號（ “” ）以示區(qū)別 入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷 1 / 項(xiàng) （精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況） 一般情況未描述或描述不全 1 既 往 史 3 況 及重要器官系統(tǒng)回顧等重要的疾病史 缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史 1 / 項(xiàng) 2. 傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史，輸血史 缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 1 / 項(xiàng) 3. 過敏史 缺藥物、食物過敏史、 藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致 1 個 人 史 1 、嗜好和職業(yè)、地方病及傳染病接觸史及不潔性生活史 缺個人史、或遺漏診治相關(guān)的個人史 0. 5 ：婚姻、月經(jīng)、生育史 婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范 0. 5 書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分值 扣分及 理由 家 族 史 1 傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史 缺遺傳史 1 如系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員 、疾病及死亡情況 家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況 陳述者 簽名 2 病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時間 缺 陳述者簽名或不一致 2 未注明簽名時間 1 體 格 檢 查 5 ，填寫完整、正確 項(xiàng)目不齊全，填寫不完整、不正確 1 / 項(xiàng) 扣分理由 目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分； 鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分 2 / 項(xiàng) 、正確（限有?？埔蟮牟v） ?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全 2 / 項(xiàng) 輔助 檢查 1 記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果， 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果， 外院檢查注明醫(yī)院名稱 及檢查編號 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 1 病史 小結(jié) 1 要求簡要綜合病史要點(diǎn)、主要的陽性癥狀、陽性體征與診斷有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果 缺病史小結(jié) 1 扣分理由 不規(guī)范一處 0． 5 初步 診斷 1 初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序 缺初步診斷 2 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷 1 簽名 1 有書寫醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名 缺書寫醫(yī)師簽名或無 冠簽名 1 四、病程記錄 （手術(shù)科室病程 25分 +圍手術(shù)期記錄 12分，非手術(shù)科室 37分） 得分： 首次病程 記錄 5（手術(shù)科室 ） 1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時內(nèi)完成 *無首次病程記錄或未在患者入院后 8小時內(nèi)完成 單項(xiàng) 否決（丙 ） 扣分理由 首 次 病 程 記 錄 非手術(shù)科室 7 、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng) 未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及輔助檢查 2 ，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論 無分析討論、無鑒別診斷 2 分析討論及鑒別診斷不夠全面 1 計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路 診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容 2 上級 醫(yī)師 首次 查房 記錄 1.*上級醫(yī)師首次
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