住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)試行-展示頁
2024-10-03 18:25本頁面
【正文】 次病程記錄體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠4針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體上級醫(yī)師首次查房記錄查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似日常上級醫(yī)師查房記錄5（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄者2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次，明確診療措施，評價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3/次日常病程記錄1體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次對病?；颊呶窗匆?guī)定記錄3/次，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1/次未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次，特別是危重患者，
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