【文章內(nèi)容簡介】 、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。29搶救病人無搶救記錄30搶救記錄描述不清(病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱)3l確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄32疑難病例討論記錄描述不清(討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見)33死亡病人無死亡病例討論記錄34死亡病例討論記錄描述不清(科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見)35無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄36有創(chuàng)診療操作記錄描述不清(操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名)37無交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成38交(接)班記錄未按規(guī)定書寫39轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄40無階段小結(jié)4l階段小結(jié)未按規(guī)定書寫42會(huì)診病人無會(huì)診記錄(會(huì)診單)43會(huì)診記錄(會(huì)診單)未按規(guī)定書寫(申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名)44常規(guī)會(huì)診意見記錄未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請48小時(shí)內(nèi)完成45急會(huì)診記錄未按規(guī)定書寫(會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)單項(xiàng)否決丙級2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級2分單項(xiàng)否決乙級5分2分單項(xiàng)否決乙級3分/項(xiàng)5分3分項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病程記錄25分18病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，山經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄)46輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名47輸血治療知情同意書描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期)48輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查49輸血記錄單填寫不全50無特殊檢查、特殊治療同意書51特殊檢查、特殊治療同意書描述不清(特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名)52無特殊檢查、特殊治療記錄53實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名54重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知55自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽名56未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽名57無出院前一天或當(dāng)天的病程記錄58住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師及本人簽名59無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書單項(xiàng)否決乙級2分／項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級5分單項(xiàng)否決乙級2分／項(xiàng)5分單項(xiàng)否決丙級5分／次5分2分2分1分／次單項(xiàng)否決乙級手術(shù)相關(guān)記錄10分1術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄：中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后1 手術(shù)無術(shù)前小結(jié)2 術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范(簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況)5分2分／項(xiàng)項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值手術(shù)相關(guān)記錄10分及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的 查房記錄2麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。3 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。4 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情3 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論4 無手術(shù)同意書或無簽名5 手術(shù)同意書描述不清(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名)6 無麻醉同意書或無簽名7 麻醉同意書描述不清(患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期)8 無術(shù)前一天手術(shù)者查看病人的病程記錄9 無術(shù)前3天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄10無麻醉術(shù)前訪視記錄11 麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期)12無麻醉記錄單13 麻醉記錄描述不清(患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名)14無手術(shù)記錄15 手術(shù)記錄描述不清[一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)單項(xiàng)否決乙級單項(xiàng)否決丙級2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級2分/項(xiàng)2分5分5分2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級3分／項(xiàng)項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值手術(shù)相關(guān)記錄10分況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理]16 24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄17 手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名18 無手術(shù)安全核查記錄19 手術(shù)安全核查記錄描述不清(在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字)20 術(shù)后首次病程記錄描述不清(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng))21 無術(shù)后首次病程記錄22 術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄23 無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄24 無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄25 無麻醉術(shù)后訪視記錄26 麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清(性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期)單項(xiàng)否決丙級5分5分1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分2分/次3分單項(xiàng)否決乙級5分2分/項(xiàng)上級醫(yī)師查房記錄1 首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄2 病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄1 入院72小時(shí)以上無副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄2 上級醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃3 住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄5分3分3分項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值上級醫(yī)師查房記錄4 上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見5 上級醫(yī)師查房意見記錄不全6 未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因7 上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名8 教學(xué)病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展2分/次2分2分/次3分/次2分/次出院記錄10分1 出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑2 出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)1 出院病人無出院記錄2 死亡病人無死亡記錄3 患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)入出院記錄4 患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄5 無新生兒患者出院記錄6 無新生兒腳印取樣7 新生兒性別錯(cuò)誤8 出院記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全(入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名)9 死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全(入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘)10 出院記錄無醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽11 無入院主訴或主訴錯(cuò)誤12 無入院時(shí)主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征13 出院記錄無入院診斷或入院診斷錯(cuò)誤14 無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果15 無主要診治經(jīng)過16 治療經(jīng)過不詳細(xì)(無主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等)單項(xiàng)否決丙級單項(xiàng)否決丙級