浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準(20xx版)學(xué)習(xí)(編輯修改稿)
2025-01-31 13:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。 ? 5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。 檢查要求 ? 6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 ? 7）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。 ? 8）出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。 ? 9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。 評分說明 ? a. 病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實， 1~8項中記錄不規(guī)范或缺，扣 /處。有缺、不真實扣 1分。 ? 、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣 2分，可累計扣分，太簡者酌情扣 1~2分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣 10分并可累計。 評分說明 ? 、或缺應(yīng)有的查房記錄，扣 2分 /次。 ? ，送培養(yǎng)，不符扣 2分；用或更改抗生素須有理由，無扣 2分。無劑量用法扣 1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣 2分； 評分說明 ? 、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣 2分。 ? 、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣 5分。 評分說明 ? 1分，無或延遲報告應(yīng)說原因；有記錄無分析扣 。 ? ，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字， 1處扣 2分，重要部分可扣 5分，可累計扣分。 有創(chuàng)診療操作記錄 分值： 4分 檢查要求 ? 1）有患者知情選擇同意書。 ? 2）應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項，操作醫(yī)師簽名。 ? 3）操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項、有關(guān)體征的記錄。 評分說明 ? ，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣 10分 /次。 ? ，扣 1分 /項（處）。 ? 、注意事項記錄不全扣 1分 /處，無有關(guān)體征記錄扣 2分。 知情同意書 分值： 15分 檢查要求 ? 1）非手術(shù)病人 72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有 72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準備時間超過 5天，須行知情告知記錄。 ? 2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險、病人＞ 200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。 檢查要求 ? 3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。 ? 4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。 ? 5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。 評分說明 ? 、大劑量（甲基強的松龍 ≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、 72h病情等知情告知書缺 1次扣 10分。 ? ，扣 /項（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時間扣 1分。 ? c. 病危者無病危通知書扣 10分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄，缺 5分 /次。 評分說明 ? 、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣 10分。 ? ，缺授權(quán)委托書的，扣 3分。 ? f. 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣 2分。 圍手術(shù)期記錄 分值： 15分 檢查要求 ? 1）術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診完成且由主刀接診、入院 24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）； ? 2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、
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