終末病歷質量評分表(20xx版)文檔(編輯修改稿)
2024-12-06 22:55 本頁面
【文章內容簡介】 完成。 未在規(guī)定的時間內完成交（接）班記錄 2/處 交（接 ）班記錄有缺陷 2/次 轉科記錄 轉科病人缺轉出或轉入記錄 乙級 轉入（出）記錄有缺陷或缺轉科病人連續(xù) 3 天病程記錄 2/處 未在規(guī)定的時間內完成轉入（出）記錄 1/處 階段小結 住院超過 30 天無階段小結 乙級 階段小結有缺陷 2/處 會診記錄 有會診缺會診記錄或會診記錄超時 2/次 會診記錄有缺陷 1/次 病程記錄未反映會診意見和執(zhí)行情況 1/次 疑難病例討論記錄 疑難病例缺疑難病例討論記錄 乙級 對確診困難 或療效不確切病例應以科室為單位進行討論。 疑難病討論記錄有缺陷 2/處 有創(chuàng)診療操作記錄 越級操作 乙級 有創(chuàng)診療操作符合《醫(yī)療技術臨床應用及手術分級管理規(guī)范》，記錄在操作完成后即刻完成。 缺有創(chuàng)診療操作記錄 5/次 有創(chuàng)診療操作記錄有缺 2/處 上級醫(yī)師查房記錄 危重病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 乙級 主治醫(yī)師首次查房記錄應當在患者入院 48 小時內完成。記錄內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。 疑難 病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 乙級 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記錄。上級醫(yī)師對病?；颊卟榉恐辽?1 次 /天，對 病重 患者查房至少 1 次 /2 天。 主治醫(yī)師首次查房記錄未在 48 小時內完成 乙級 病人入院 2 天內有上級醫(yī)師查房意見，主要治療方案和修改治療方案應有上級醫(yī)師批準，因治療出現的副作用應報告上級醫(yī)師，均有相應病程記錄。 對病危患者上級醫(yī)師查房＜ 1 次 /天，對病重患者＜ 1 次 /2 天 乙級 主治醫(yī)師首次查房未對病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤、不足進行補充、修正或指導 3 特殊檢查和治療無上級醫(yī)師批準，診斷性治療無科主任審批和相應病程記錄 3/ 處 治療出現副作用未報告上級醫(yī)師并采取措施 3/ 處 三級醫(yī)師查房記錄有缺陷 1/處 缺上級醫(yī)師日常查房、同意出院的記錄 1/處 上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽 1/處 上級醫(yī)師查房記錄的其他缺陷 1/處 專科病歷 ?？撇v缺?？魄闆r病程記錄 乙級 ?？撇v應有?？魄闆r病程記錄。 發(fā)現非本?？魄闆r缺處理并記錄，有困難時未請相應?？漆t(yī)師會診及記錄 3/ 處 3 深圳市中醫(yī)院住院病歷終末質量評分表（ 2020 版） 項目 評估要素 缺陷內容 標準 扣分 說明 病 程 記 錄 35 手術病歷 越級手術 丙級 外科手術病例符合《醫(yī)療技術臨床應用及手術分級管理規(guī)范》，應有術前小結（急診手術除外）、手術安全核查記錄、手術記錄，重大、疑難及新開展手術應有術前討論記錄。 術前討論記錄的內容包括術前準備、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施，有具體討論意見及主持人小結意見。 手術記錄應由主術在術后 24 小時內完成。 特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。術后應連續(xù) 3 天（含術后當日）病程記錄。 實施麻醉應有麻醉術前和術后訪視記錄、麻醉記錄（淺表手術局麻除外）。 缺手術記錄 丙級 缺麻醉記錄 丙級 缺手術前上級醫(yī)師查房意見 乙級 缺術后 3 天（含術后當日）連續(xù)病程記錄 乙級 外科手術缺術前小結 乙級 大型擇期手術缺術前討論記錄 乙級 缺手術安全核查記錄 乙級 缺手術清點記錄 乙級 上述記錄內容有缺陷 1/處 植入體內的人工 材料條形碼未粘貼在病歷中 乙級
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