【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1打印病歷應(yīng)符合“醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書(shū)寫(xiě)要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。二、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書(shū)寫(xiě)要求住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。住院志記錄的內(nèi)容①患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。②主訴：應(yīng)以專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò)20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。③現(xiàn)病史包括：起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說(shuō)明有診斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。④既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏等。⑤個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。⑥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。⑦專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。⑩書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。上級(jí)醫(yī)師審閱修改住院志時(shí)，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢(xún)問(wèn)清楚后填寫(xiě)。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務(wù)人員病史書(shū)寫(xiě)完畢后，征得陳述者對(duì)已書(shū)寫(xiě)的（共幾頁(yè)）病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無(wú)誤時(shí)，請(qǐng)陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫(xiě)相應(yīng)的代碼，如選擇“無(wú)”或“正常”，則其后橫線(xiàn)處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線(xiàn)處予以相應(yīng)的描述。如系編號(hào)前有“口”，則在編號(hào)前“口”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上?；橛分猩a(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)次數(shù)。搶救病人直接進(jìn)入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進(jìn)入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求其內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿(mǎn)24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但需書(shū)寫(xiě)出院記錄和首程。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門(mén)診輔助檢查的結(jié)果。“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話(huà)，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。124小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿(mǎn)24小時(shí)即死亡時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(guò)（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門(mén)診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。“死亡原因”要求寫(xiě)明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。首次病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄，指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成（急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄）。書(shū)寫(xiě)時(shí)，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣?！安±攸c(diǎn)”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)及鑒別診斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無(wú)需鑒別診斷。診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。具體內(nèi)容如下： 檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成日常病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名。日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺(jué)癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)到的重要病史亦應(yīng)記人；對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析、判斷。診療操作或手術(shù)的經(jīng)過(guò)情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見(jiàn)及計(jì)劃；本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見(jiàn)；新診斷的確定或原有診斷的修改、補(bǔ)充，并說(shuō)明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門(mén)診治療、隨訪(fǎng)、注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時(shí)間”后面注明上級(jí)醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱(chēng)）。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房?jī)?nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見(jiàn)。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；②對(duì)病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；③新的診療意見(jiàn)；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。時(shí)間要求每周1—2次?；颊呷朐?8小時(shí)之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)首次病程記錄的，可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時(shí)間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。不得在首次病程記錄后面連續(xù)書(shū)寫(xiě)為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說(shuō)明疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見(jiàn)”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見(jiàn)以及最終診斷、治療意見(jiàn)。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人審閱并簽名。疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師參加。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步檢查意見(jiàn)、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。交（接）班記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說(shuō)明轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的病程記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時(shí)內(nèi)完成?；颊咴谌朐翰蛔?4小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負(fù)責(zé)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。主要是對(duì)原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說(shuō)明理由。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。如患者住院剛滿(mǎn)30天或者超過(guò)兩天即出院者，可免寫(xiě)階段小結(jié)。搶救記錄內(nèi)容及說(shuō)明搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來(lái)不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，含其他專(zhuān)業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)或職稱(chēng)并加以注明。記錄時(shí)間、搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起止時(shí)間。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項(xiàng) 會(huì)診記錄說(shuō)明會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請(qǐng)單上部分由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，下部分由會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)科室醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)。書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn)。多專(zhuān)業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書(shū)寫(xiě)。申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會(huì)診記錄”。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)間要求：急會(huì)診可電話(huà)通知，10分鐘到位，平會(huì)診48小時(shí)到位，點(diǎn)名會(huì)診不超過(guò)72小時(shí)到位。術(shù)前小結(jié)格式及說(shuō)明術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)．前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡(jiǎn)要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)?！白⒁馐马?xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的疑難問(wèn)題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄格式及說(shuō)明l、對(duì)中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。要在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。討論意見(jiàn)只要求有綜合意見(jiàn)，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。術(shù)前討論要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。在急診搶救手術(shù)前因病情危重而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視單格式及說(shuō)明由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪(fǎng)視病人時(shí)填寫(xiě)。病史摘要：主要是評(píng)估患者有無(wú)麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。急診手術(shù)采不及訪(fǎng)視時(shí)應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明。填寫(xiě)時(shí)，其癥狀與體征及病史，陽(yáng)性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。麻醉訪(fǎng)視記錄也可記錄在病程中。麻醉記錄單說(shuō)明麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫(xiě)。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫(xiě)應(yīng)一律用中文。各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫(xiě)要求：有劑量，用藥時(shí)間記錄到分鐘。血壓、心率、呼吸頻率曲線(xiàn)的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線(xiàn)。瞳孔、Sp0Pc0CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫(xiě)附記的填寫(xiě)要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特