【正文】 因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第七條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原則。（5）藥物分組書寫時，應按照每組實際液體包裝量或者低于包裝量的實際液體使用量進行分組書寫。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。三、醫(yī)囑規(guī)范l、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。出院記錄要求詳細記錄出院時情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。術(shù)后對特殊患者要隨時查看，對轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘。如是中、大手術(shù)應進行術(shù)前討論，不必另頁書寫術(shù)前小結(jié)。如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結(jié)。疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。124小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如初步診斷為多項時，應當主次分明。住院志記錄的內(nèi)容①患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名?；颊叩牟∏樽兓笓尵冗^程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化。（二）復診記錄：指患者所就診疾病在本院一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌?；?？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。第三十八條 本規(guī)范自2012年3月1日起施行。醫(yī)囑不得涂改。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。三、首頁內(nèi)容說明（一）新病歷首次就診時，可由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。四、續(xù)頁內(nèi)容說明（一）首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征。五、特殊或者常規(guī)檢查報告單說明特殊或者常規(guī)檢查報告單應由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導患者粘貼于報告單粘貼線處。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。24小時內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。病人入院不到24小時轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。術(shù)前小結(jié)應當在手術(shù)前完成。麻醉訪視記錄也可記錄在病程中?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細向患方說明可能的利益之處及不良后果，應如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔相應的風險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等?！坝懻撘庖姟睓谥兄挥涗浻懻摻Y(jié)果的綜合意見，不需記錄每個人的發(fā)言意見。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應按停止醫(yī)囑處置。半流質(zhì)，低鹽、無糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病危或病重 ⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說明①每項內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。五、各種檢查報告單填寫規(guī)范各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務人員填寫，特殊情況必須由上級醫(yī)務人員審核簽名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見或醫(yī)師簽名。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。記錄搶救時間應當具體要求到分鐘。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。醫(yī)囑不得涂改。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第八條上級醫(yī)務有審核修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學檢查等檢查報告告單均須復寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳?。④出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項目均應填寫完整、正確。死亡記錄格式及說明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。依次為下列人員中有監(jiān)護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔監(jiān)護責任。委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護患者的合法權(quán)益，避免導致患者不必要的心理、生理負擔；同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。手術(shù)記錄內(nèi)容說明手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。輸血、輸液的填寫要求：詳細準確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細胞、血小板、全血、血漿等并準確記錄失血量和尿量。討論意見只要求有綜合意見，包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。如是補記記錄應記錄搶救時間和補記時間。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明l、上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時間”后面注明上級醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱）?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢問清楚后填寫。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。修改時，如系錯字、錯句，雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學檢查等。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主