醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準-在線瀏覽
2025-02-21 05:09本頁面
【正文】 描述或描述不全 1 既 往 史 3 況 及重要器官系統(tǒng)回顧等重要的疾病史 缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史 1 / 項 2. 傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史，輸血史 缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 1 / 項 3. 過敏史 缺藥物、食物過敏史、 藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致 1 個 人 史 1 、嗜好和職業(yè)、地方病及傳染病接觸史及不潔性生活史 缺個人史、或遺漏診治相關(guān)的個人史 0. 5 ：婚姻、月經(jīng)、生育史 婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范 0. 5 書寫 項目 項目 分值 檢查要求 扣分標準 扣分 分值 扣分及 理由 家 族 史 1 傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史 缺遺傳史 1 如系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員 、疾病及死亡情況 家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況 陳述者 簽名 2 病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時間 缺 陳述者簽名或不一致 2 未注明簽名時間 1 體 格 檢 查 5 ，填寫完整、正確 項目不齊全，填寫不完整、不正確 1 / 項 扣分理由 目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分 與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分； 鑒別診斷有關(guān)的體檢項目不充分 2 / 項 、正確（限有?？埔蟮牟v） ?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全 2 / 項 輔助 檢查 1 記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果， 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果， 外院檢查注明醫(yī)院名稱 及檢查編號 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 1 病史 小結(jié) 1 要求簡要綜合病史要點、主要的陽性癥狀、陽性體征與診斷有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果 缺病史小結(jié) 1 扣分理由 不規(guī)范一處 0． 5 初步 診斷 1 初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序 缺初步診斷 2 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷 1 簽名 1 有書寫醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名 缺書寫醫(yī)師簽名或無 冠簽名 1 四、病程記錄 （手術(shù)科室病程 25分 +圍手術(shù)期記錄 12分，非手術(shù)科室 37分） 得分： 首次病程 記錄 5（手術(shù)科室 ） 1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時內(nèi)完成 *無首次病程記錄或未在患者入院后 8小時內(nèi)完成 單項 否決（丙 ） 扣分理由 首 次 病 程 記 錄 非手術(shù)科室 7 、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點。 (非手術(shù)科室 8） 對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷 3 4．主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記錄每周至少 1次 (非手術(shù)科室 8） 缺一次上級醫(yī)師查房 1． 5/次 日 常 病 程 記 錄 （一） 1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果 (手術(shù)科室 12） 未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等 1 / 次 扣分 理由 （病危隨時記至少每天 1次，病重至少每 2天 1次，病情穩(wěn)定至少每 3天 1次） (手術(shù)科室 12） 未按規(guī)定記錄病程記錄 1 / 次 3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果 (手術(shù)科室 12） 未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄 1 / 次 施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果 (非手術(shù)科室 17） 未記錄所
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