護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)-在線瀏覽
2024-11-04 06:20本頁面
【正文】 頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷診斷主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范缺醫(yī)師簽名（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠4針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體上級醫(yī)師首次查房記錄查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似日常上級醫(yī)師查房記錄5（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級醫(yī)師查房記錄者2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次，明確診療措施，評價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3/次日常病程記錄1體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次對病?；颊呶窗匆?guī)定記錄3/次，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1/次未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次，特別是危重患者，必要時(shí)請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2/次已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷1/次、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。包括簡要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)前一天病程記錄、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字單項(xiàng)否決，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄出院（死亡）記錄10于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。：對存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不在進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。，總分值100分。，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。計(jì)算機(jī)打印病歷符合病歷書寫要求，嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。單項(xiàng)否決，不得矛盾。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改不規(guī)范，采用24小時(shí)制記錄。記錄不符合要求，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。用筆顏色不符合規(guī)定。報(bào)告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。未在24小時(shí)內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，填寫齊全、準(zhǔn)確。，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項(xiàng)家族
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