醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)doc-在線(xiàn)瀏覽
2024-08-27 21:00本頁(yè)面
【正文】 入出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏 2分/項(xiàng)診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě) 5分出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）主次診斷選擇錯(cuò)誤3分出院次要診斷中有重要遺漏2分/項(xiàng)出院診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不全2分/項(xiàng)診斷未按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICD10）進(jìn)行正確分類(lèi)首頁(yè)空白。醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫(xiě)。入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫(xiě)。出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。分基本項(xiàng)目填寫(xiě)完整準(zhǔn)確。住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)10門(mén)（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱(chēng)、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱(chēng)等需寫(xiě)全稱(chēng)，英文診斷要有中英文對(duì)照。按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類(lèi)。藥物過(guò)敏、血型，HbsAg、HCVAb、HIVAb、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫(xiě)。按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)增加的首頁(yè)項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫(xiě)。單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填 2分1藥物過(guò)敏空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤 2分1HCVAb填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填 2分1HIVAb填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填 5分1血型填寫(xiě)錯(cuò)誤 2分1輸血品種或輸血量填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分1輸血反應(yīng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě)1分2隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)2麻醉方式錯(cuò)填或漏填2分2切口愈合錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)2手術(shù)操作名稱(chēng)錯(cuò)填5分/項(xiàng)2手術(shù)操作名稱(chēng)漏填2分/項(xiàng)2手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)2基本項(xiàng)目空白或填寫(xiě)不全3分/項(xiàng)2醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填5分2損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填2分首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師簽名2分3首頁(yè)無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名2分/項(xiàng)3傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾?。?）起病情況：起病時(shí)間、緩急、有無(wú)發(fā)病原因和誘因。（3）伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽(yáng)性癥狀。（5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。內(nèi)容完整，要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。既往史：包括與本病有關(guān)的各種過(guò)去病史（含過(guò)敏史、各種手術(shù)史、預(yù)防接種史等），以及診治情況，平時(shí)健康狀況。婚姻史（女病人應(yīng)有月經(jīng)史、已婚者應(yīng)有婚育史）。主要親屬成員的健康狀況。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和陰性體征要有記錄。首次上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。（2）次要診斷(包括并發(fā)癥)。（4）診斷明確時(shí)，可無(wú)修正診斷。表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。 5分主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符 2分/項(xiàng)現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者 1分現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷 3分/項(xiàng)發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì) 2分無(wú)與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料 3分/項(xiàng)無(wú)既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 2分/項(xiàng)1無(wú)個(gè)人史或與主要診斷相
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