二級醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表(20xx版)-在線瀏覽
2024-09-03 07:59本頁面
【正文】 。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內容的，扣1分。、檢查或治療措施不具體。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。（或醫(yī)療組長）及時組織討論，記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。；內容不具體或不規(guī)范扣1分/處。日常病程記 錄1體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。病情變化及時記錄。、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。、轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成。搶救記錄內容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。3. 重要輔助檢查報告結果有異常、無記錄與分析扣1分/項。無使用或更改抗生素理由扣1分，；手術預防應用抗生素不規(guī)范扣1分。接班（科）記錄未在接班（科）24小時內完成1分/處。（主任、副主任、主治）同意與意見扣1分。，內容包括操作名稱、時間、步驟、結果及患者一般情況，有無不良反應，術后注意事項及時向患者言明，操作醫(yī)師簽字。；重復做同一操作，應在病程中告知記錄（可免填知情同意書），無記錄扣1分。無操作醫(yī)師簽名扣1分。圍手術期相關記錄10（急診手術除外）。、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、麻醉方式、注意事項等。、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄內容完整、規(guī)范。，第一助手書寫時，應有手術者簽名。內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結果）及處理、切下標本處理等。、內容符合規(guī)范（術中所見、患者的生命體征、術后處理與注意點；術后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。，并發(fā)癥處理及時，記錄完善；主刀醫(yī)師術后48小時內完成查房（院外專家主刀可由一助代替）；，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時間正確。；討論記錄缺主持人小結意見扣1分。，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內置物談話扣2分。、未在24小時內完成、非主刀或一助書寫單項否決；一助書
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