住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)(試行)-在線瀏覽
2024-08-25 22:11本頁面
【正文】 未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成2/次會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次 未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否決（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名2/次已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄2/次，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷1/次、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決缺上級醫(yī)師同意出院的記錄2病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍術(shù)期記錄15。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決、麻醉、輸血及
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