中山一院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)試行(編輯修改稿)
2025-08-10 16:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重的患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況次.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后小時內(nèi)完成★無會診意見或未在申請發(fā)出后小時內(nèi)完成乙級.申請會診記錄完整，有申請理由及目的，有主治或主治以上的醫(yī)師審簽會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無主治或主治以上醫(yī)師審簽次.病程中應(yīng)該記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況次.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后小時內(nèi)完成，應(yīng)記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名，無執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)行操作，其操作記錄要有上級醫(yī)師簽名★有創(chuàng)診療操作記錄未能在操作結(jié)束后小時內(nèi)完成乙級有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名、指導(dǎo)操作的上級醫(yī)師簽名次.已輸血病例中應(yīng)有輸血前項(xiàng)檢查報(bào)告或化驗(yàn)結(jié)果記錄（項(xiàng)分別為：乙肝兩對半、丙肝抗體、抗體、梅毒抗體）已輸血病例中無輸血前項(xiàng)檢查報(bào)告或化驗(yàn)結(jié)果記錄次.輸血或使用血液制品小時內(nèi)病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)（血制品包括：全血、紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙種球蛋白等）輸血或使用血液制品小時內(nèi)病程無記錄或記錄有缺陷次.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)完成★搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后小時內(nèi)完成乙級.搶救記錄應(yīng)記錄搶救時間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致★有搶救醫(yī)囑無搶救記錄乙級搶救記錄有缺陷，無主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并簽字次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成（交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）★無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)，或未在規(guī)定時間內(nèi)完成乙級★交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同乙級項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分及原因續(xù)上. 其他病程書寫有其他欠缺、漏項(xiàng)圍手術(shù)期記錄.術(shù)前總結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、家屬談話、注意事項(xiàng)等★無術(shù)前總結(jié)乙級術(shù)前總結(jié)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)項(xiàng).對重大、疑難及新開展的手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄★手術(shù)無手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄乙級.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三時段核對，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三人核對）★無手術(shù)安全核查記錄乙級缺簽名個填寫缺項(xiàng)項(xiàng).手術(shù)記錄在術(shù)后小時內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況★無手術(shù)記錄或未
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