最新版醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表doc(編輯修改稿)
2024-08-14 07:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄和危重、疑難病例討論記錄。手術(shù)科室相關(guān)記錄：1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天有病程記錄；術(shù)前小結(jié)和（或）術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）。2）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后24h內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。3）術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；4）術(shù)后有麻醉師隨訪記錄。首次病程記錄診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范首次病程記錄無醫(yī)師簽名未按規(guī)定日常病程記錄（記錄格式或時間）2/處病程記錄中重要的病情變化和治療措施未記錄2/處重要的化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果未記錄、未分析2/處病程記錄中重要醫(yī)囑更改及其理由未記錄2/處缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/處缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48h內(nèi)完成乙級上級醫(yī)師對病情診斷、診療計劃的指導(dǎo)意見不具體，作用不明顯2/處危重或疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄1/處上級醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成或記錄無上級醫(yī)師冠簽1/處缺有創(chuàng)操作記錄1/次有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容不完整、缺記錄者及指導(dǎo)者簽名缺交(接)班記錄或未在規(guī)定時限內(nèi)完成1/次交(接)班記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名缺轉(zhuǎn)出(入)記錄或未在規(guī)定時限內(nèi)完成乙級或轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時限內(nèi)完成1/次階段小結(jié)有缺陷手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級缺術(shù)前討論(中等以上手術(shù))乙級新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄1/次缺手術(shù)安全核查記錄乙級手術(shù)安全核查記錄記錄不完整或缺項手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺漏項手術(shù)記錄由術(shù)者和一助以外的其他醫(yī)師代寫或缺手術(shù)者簽名1/項缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄乙級術(shù)后病程記錄有缺陷缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄(每缺一天)1/次缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄1/次缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施或參加人員姓名、職稱搶救記錄
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