【正文】 4 病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)5 病歷中有錯別字6 病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號7 醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)8 醫(yī)學(xué)術(shù)語或書寫不規(guī)范單項(xiàng)否決乙級單項(xiàng)否決丙級單項(xiàng)否決乙級3分/次1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分／項(xiàng)2分／項(xiàng)項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑及病歷書寫10分9 藥物名稱、劑量書寫錯誤10 無長期醫(yī)囑單11 長期醫(yī)囑單描述不清(患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名)12 無臨時醫(yī)囑單13 臨時醫(yī)囑單描述不清(醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名)14 搶救急?；颊呦逻_(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑15 輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫錯誤16 送檢單填寫錯誤或缺項(xiàng)17 病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損)18 病歷記錄缺頁19 因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患20 因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛隱患21 病歷打印模糊不清22 限制性用藥無上級醫(yī)生、患者或法定代理人、授權(quán)委托人簽名23 病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤5分/項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級1分/項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級1分/項(xiàng)5分2分/次2分/次2分/處單項(xiàng)否決乙級單項(xiàng)否決丙級單項(xiàng)否決乙級單項(xiàng)否決丙級3分/次單項(xiàng)否決丙級有關(guān)四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)的說明 (一)根據(jù)2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的{病歷書寫基本規(guī)范》，為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行該規(guī)范，進(jìn)一步提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量，特制定住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情3 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論4 無手術(shù)同意書或無簽名5 手術(shù)同意書描述不清(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名)6 無麻醉同意書或無簽名7 麻醉同意書描述不清(患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期)8 無術(shù)前一天手術(shù)者查看病人的病程記錄9 無術(shù)前3天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄10無麻醉術(shù)前訪視記錄11 麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期)12無麻醉記錄單13 麻醉記錄描述不清(患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名)14無手術(shù)記錄15 手術(shù)記錄描述不清[一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)單項(xiàng)否決乙級單項(xiàng)否決丙級2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級2分/項(xiàng)2分5分5分2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級3分／項(xiàng)項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值手術(shù)相關(guān)記錄10分況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理]16 24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄17 手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名18 無手術(shù)安全核查記錄19 手術(shù)安全核查記錄描述不清(在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。4 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。3 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄)46輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名47輸血治療知情同意書描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期)48輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查49輸血記錄單填寫不全50無特殊檢查、特殊治療同意書51特殊檢查、特殊治療同意書描述不清(特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名)52無特殊檢查、特殊治療記錄53實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名54重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知55自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽名56未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽名57無出院前一天或當(dāng)天的病程記錄58住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師及本人簽名59無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書單項(xiàng)否決乙級2分／項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級5分單項(xiàng)否決乙級2分／項(xiàng)5分單項(xiàng)否決丙級5分／次5分2分2分1分／次單項(xiàng)否決乙級手術(shù)相關(guān)記錄10分1術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄：中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后1 手術(shù)無術(shù)前小結(jié)2 術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范(簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況)5分2分／項(xiàng)項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值手術(shù)相關(guān)記錄10分及時完成。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。29搶救病人無搶救記錄30搶救記錄描述不清(病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱)3l確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄32疑難病例討論記錄描述不清(討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見)33死亡病人無死亡病例討論記錄34死亡病例討論記錄描述不清(科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見)35無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄36有創(chuàng)診療操作記錄描述不清(操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名)37無交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成38交(接)班記錄未按規(guī)定書寫39轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄40無階段小結(jié)4l階段小結(jié)未按規(guī)定書寫42會診病人無會診記錄(會診單)43會診記錄(會診單)未按規(guī)定書寫(申請會診記錄和會診意見記錄。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)12 新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄13 有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人(如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等)均有病人同意書記錄14 有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄．15 自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名16 死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄(包括何級醫(yī)師在場參加搶救)及死亡討論綜合意見17輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。12病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全13病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見14重要的治療措施未記錄或記錄不全15病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析16無重要輔助檢查記錄17無對檢查結(jié)果異常的分析18無對檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見19檢查不當(dāng)20重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善21未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明22抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》23修改診斷時，未記錄修改理由24無病危(重)通知書25病危(重)通知書描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。4 程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見5 要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄6 創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。3 難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對病重患者，至少2天記錄次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。(再次或多次入院記錄評分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄)11入院診斷：(1)主要診斷(病因)(2)次要診斷(包括并發(fā)癥)12表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏36無體格檢查37查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯填項(xiàng)38查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性休征39無?？企w格檢查40專科檢查記錄內(nèi)容有欠缺4l入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確或描述不清42入院記錄無入院初步診斷43入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏44入院