醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表doc-免費(fèi)閱讀
【正文】 ，一頁扣10分。3）病歷嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤，內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1處扣2分并累計(jì)超扣。2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時(shí)。，扣2分/次。，缺扣5分。出院（死亡）記錄51）于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。4）病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣2分/處。8）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。圍手術(shù)期記 錄151）術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）；2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。、大劑量（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。知情同意書151）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，1處扣2分，重要部分可扣5分，可累計(jì)扣分。、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累計(jì)扣分，太簡者酌情扣1~2分。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)。5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容。2）入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成。未記錄輔助檢查與結(jié)果，~1分。體格檢查 51）項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。、外傷史、傳染病史、?；颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。3）伴隨癥狀。其它項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范。過敏史不準(zhǔn)確扣1分。 。、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚。2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。家 族 史 11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。，扣2分。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。、分，不規(guī)范扣2分。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。、選擇或放棄搶救措施無患方簽名
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