最新版醫(yī)院評審病歷質(zhì)量評分表doc(編輯修改稿)
2025-08-14 07:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 1分九種新發(fā)腫瘤缺多學(xué)科聯(lián)合專家會診單否乙級常規(guī)會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)未完成2分/次1請會診記錄不規(guī)范，缺申請的理由及目的1分/次1會診意見不具體，未回答請會診科室需要解決的問題1分/次1病程記錄中缺會診意見執(zhí)行情況的記錄1分/次1缺有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單否乙級1有創(chuàng)診療操作記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者簽名等1分/次1輸血前無相關(guān)檢查結(jié)果（緊急輸血除外）單否乙級1輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷。（內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，輸血后應(yīng)有病情分析、效果評價記錄）1分/項（運行病歷）搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單否乙級1搶救記錄內(nèi)容有嚴重/中度/輕度缺陷。（包括搶救時間、病情變化、搶救措施、成功與否、參加搶救人員等）3/2/1分1搶救記錄無副高及以上醫(yī)師主持1分/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致1分2無交、接班記錄單否乙級2缺轉(zhuǎn)科記錄單否乙級2缺階段小結(jié)（交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替）單否乙級2交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄不及時、不規(guī)范1分/次2涉及各種臨床診療技術(shù)應(yīng)用的，病程錄中缺所選臨床診療技術(shù)應(yīng)用的理由及病情分析、討論2分/項2應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評估無記錄2分/項2抗菌藥物、麻醉藥品和第一類精神藥品的使用無病程記錄2分2所選藥物的理由無記錄或理由不充分1分/項2所選藥物的治療效果、病情變化分析、討論和評估記錄有缺陷1分/項無適應(yīng)征用藥2分3患者出院前無上級醫(yī)師同意出院的意見1分3自動出院、放棄搶救、拒絕尸檢的病人應(yīng)有相關(guān)記錄及患方簽名(拒絕簽名應(yīng)如實記錄)1分3病程記錄缺相關(guān)醫(yī)生親筆簽名（限2分）圍手術(shù)期記錄（10分）無術(shù)前小結(jié)單否乙級術(shù)前小結(jié)記錄（包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式、注意事項等）有嚴重/中度/輕度缺陷3/2/1分III類及以上級別手術(shù)、新開展手術(shù)缺術(shù)前討論單否乙級術(shù)前討論記錄內(nèi)容（包括術(shù)前準確、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)意外或并發(fā)癥及合并癥處理預(yù)案）有嚴重/中度/輕度缺陷3/2/1分手術(shù)當(dāng)日或前日無術(shù)者查看患者的記錄2分無手術(shù)前一天病程記錄1分缺手術(shù)記錄或術(shù)后24小時未完成手術(shù)記錄單否丙級非主刀或第一助手書寫手術(shù)記錄5分手術(shù)記錄內(nèi)容有嚴重/中度/輕度缺陷3/2/1分無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助書
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