醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表-全文預覽
【正文】 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。，（處）；無患方簽名的視作缺失。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。外科入院不擬手術的，須有72h內(nèi)談話。，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。有創(chuàng)診療操作記錄41）有患者知情選擇同意書。手術預防應用抗生素不規(guī)范扣2分；、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。7）搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)完成。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。應有的查房次數(shù)缺1次扣2分。、分，不規(guī)范扣2分。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。，扣1分。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。7. 再入院、入院不足24小時出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評分。而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。診 斷 21）初步診斷合理（病史中有相應的依據(jù)）、主次分明、全面。，扣2分。2）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項目完整。家 族 史 11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。個 人 史婚 育 史 21）個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。2）手術、外傷史，傳染病史，輸血史。、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。 。主 訴2簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。過敏史不準確扣1分。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范。，扣1分。3）伴隨癥狀。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況?；颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 既 往 史 21）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。、外傷史、傳染病史、。、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。體格檢查 51）項目填寫完整、準確、規(guī)范。、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示。未記錄輔助檢查與結果，~1分。、或不準確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項。2）入院記錄在24小時內(nèi)完成。備注：、本省的規(guī)范制訂。應符合本規(guī)范內(nèi)容。3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。
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