【正文】 簽名。缺項或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。單項否決：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。缺手術安全核查記錄（CHA手術安全核對表、手術風險評估表）單項否決、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血患者還應對血型、用血量進行核對。無術前小結2/次內(nèi)容有缺項、漏項等術前討論記錄病情較重或手術難度較大的手術無術前討論或術者未參加討論單項否決對手術方式或術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務等、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期，記錄著簽名。缺項或不規(guī)范術前小結指在患者手術前。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應具體到分鐘。無疑難病歷討論2/項討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項搶救記錄在搶救結束后6小時完成。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名無有創(chuàng)操作記錄單項否決記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字12/項會診記錄，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。對疑難病歷應進行具體分析討論。無初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值首次病程記錄。?？撇轶w不全面2/項輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加用“”以示區(qū)別。未在24小時內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）單項否決一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。用筆顏色不符合規(guī)定。修改不規(guī)范，采用24小時制記錄。單項否決，不得矛盾。二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。，總分值100分。包括簡要病情、術前論斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決無手術者術前查看患者的記錄無手術前一天病程記錄、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄，內(nèi)容包括一般項目、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成單項否決缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)生簽字單項否決，內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項，每天至少一次的病程記錄；術后3天內(nèi)應有手術者查看患者記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內(nèi)無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄出院（死亡）記錄10于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。加強醫(yī)院社會效益和及經(jīng)濟效益最大化的提升意識。放射科存在2份報告單沒有上級醫(yī)師簽字，分別給予李德東，周舉榮每人罰款50元。需要會診的病人沒有及時會診，治療觀念存在許多顧忌和不周全，病人的權益沒有得到最大保護和享受。輔助檢查給出的輔助診斷，在病程記錄上不能及時記錄，在治療上存在許多忽略用藥和告知義務。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查基本都忽略做，大都一筆而過。病人的特殊情況、過敏史情況記錄較好，無重大差錯發(fā)生和漏記情況。醫(yī)囑書寫較為規(guī)范。第一篇：2015年第一季度住院病歷質(zhì)量檢查總結2015年第一季度住院病歷質(zhì)量檢查總結2015年3月16 17 18日下午，由業(yè)務副院長，醫(yī)務科主任，護理部主任組成病歷質(zhì)量，護理文書檢查小組，分別對外科、內(nèi)兒科、婦產(chǎn)科的運行病歷進行檢查。相關的輔助檢查在入院時基本都能開出，報告單和病歷排列符合要求。首診醫(yī)生對病情基本都能掌控，用藥和抗菌素治療無違規(guī)現(xiàn)象。體格檢查漏項較多，特別是胸部、心臟、腹部的視診、叩診、觸診檢查尤為突出。（此項目是感染靈敏度較高的指標之一）。X報告單有漏寫上級醫(yī)師的簽字。婦產(chǎn)科檢查病歷3份，甲級3份。加強患者權益的最大化提升意識。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決缺上級醫(yī)師同意出院的記錄病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍術期記錄15。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人蓋章或簽名。書寫不規(guī)范，缺頁、頁面不整潔等、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。1/處二、入院記錄20分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值入院記錄