靈寶市衛(wèi)生局住院病歷質量考評標準-資料下載頁
2025-07-15 01:30本頁面
【正文】 標明方法和氧流量）。不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，大便常規(guī)，三大常規(guī)）。醫(yī)師和護士簽名不清晰每處扣1分。涂改一處扣1分，取消醫(yī)囑標注不正確扣2分。書寫要求10分病歷書寫用藍黑墨水，書寫整潔、語句通順、邏輯性強、無矛盾，無錯別字和不正規(guī)簡化字，錯處修改劃雙橫線，上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水，并注明修改日期，各項申請、報告單項目填寫齊全，報告單在專用紙上粘貼整齊，每頁上的楣欄、頁碼填寫完整。未用藍黑墨水書寫、顏色不一致者扣1分。字跡潦草、涂改、污損、補貼、出格、錯別字、不正規(guī)簡化字、標點符號不規(guī)范，三處以下扣2分，三處以上扣5分。語句不通、邏輯性不強扣2分。上級醫(yī)師未修改病歷扣5分。不用紅墨水修改、簽名扣2分。病歷未按規(guī)定修改扣1分，未注明修改時間扣1分，書寫各種記錄、申請、報告單一處未簽名扣1分，申請、報告單缺項一處扣除1分，報告單粘貼不整齊扣2分。其 他3分住院病人要有門診病歷，住院病歷及病案按順序整理排列，出院證復寫留存，并有出院醫(yī)囑。住院病人無門診病歷扣2分，書寫不符合要求扣1分，住院病歷或病案未整理扣2分，排序不符合要求扣1分，出院證未復寫留存扣1分，無出院醫(yī)囑扣1分。說 明（1）上述標準為綜合醫(yī)院中西醫(yī)各科通用，中醫(yī)院病歷考評標準按照國家、省中醫(yī)藥管理局規(guī)范執(zhí)行。（2）與本科無關的項目不扣分。（3）每項分數扣完為止，不倒扣分。（4）病歷評分得分在90分以上為甲級病歷。注：未在規(guī)定時間內完成入院記錄、首次病程記錄或手術記錄（或缺失），手術病歷、輸血病歷缺相關同意書或同意書缺患者（近親屬）簽名同意，手術病歷缺麻醉記錄單，死亡病歷缺搶救記錄或死亡病例討論記錄，病歷內容缺損、缺頁或丟失等均按丙級病歷處理。 6 / 6
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