山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)論述-資料下載頁(yè)
2025-07-14 20:20本頁(yè)面
【正文】 清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/次20出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄21 出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5單項(xiàng)否決出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項(xiàng)或不規(guī)范出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺陷12分住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范210死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1四、知情同意書：10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書10單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、書寫不規(guī)范1分/份知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單：10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求3每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏。粘貼規(guī)范。不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單52認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。缺少一張報(bào)告單1已輸血病例應(yīng)有輸血前檢查項(xiàng)目(血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項(xiàng)目、HIV抗體、梅毒抗體)未完成相關(guān)檢查項(xiàng)目手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目（血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、電圖、胸片等）每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范。報(bào)告單項(xiàng)目不全或內(nèi)容不規(guī)范體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范體溫單記錄有缺陷2六、病案首頁(yè) 5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁(yè)主要信息未填寫5單項(xiàng)否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯(cuò)誤2其他項(xiàng)目未填寫或錯(cuò)誤或不規(guī)范259 / 10
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