【正文】 號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次未按規(guī)定記錄病程記錄152/次2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因，未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理1/次4記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明1/次5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名未記錄向患者告知情況1/次6輸血當天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)病程中無記錄或記錄有缺陷1/次書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。缺婚育史月經(jīng)史1記錄有缺陷書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。醫(yī)師簽名不符合要求1分\處修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽名。標注頁碼，頁面整潔,每頁有患者姓名、住院號。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細?？撇轶w不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次7疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。缺項或不規(guī)范16麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。有醫(yī)師、護士簽名。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1四、知情同意書：10分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。有漏項或記錄有缺陷13手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。病重患者至少2天記錄一次錄。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁.書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等\處7. 使用藍黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍或黑色油水圓珠筆。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及