山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)論述-免費(fèi)閱讀
【正文】 輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏。缺項(xiàng)或不規(guī)范出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或不規(guī)范書(shū)寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值17麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。無(wú)術(shù)前小結(jié)151/次有缺陷、漏項(xiàng)等12術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論2/次記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或內(nèi)容有明顯缺陷12/次8搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同3記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷11初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。既往史 個(gè)人史婚育史月經(jīng)史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等缺內(nèi)容 21/項(xiàng)記錄有缺陷記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。用筆顏色不符合規(guī)定\處二、入院記錄：20分書(shū)寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值入院記錄入院記錄（或再入院記錄或者24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄或者24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤5單項(xiàng)否決病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾1分\處各種記錄應(yīng)有書(shū)寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。書(shū)寫形式符合要求。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷3婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見(jiàn)513/次4．日常病程記錄1病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。缺麻醉術(shù)后訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。有缺陷12分住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范210死亡病例討論記錄由科主任或具有副高
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