山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)論述-文庫(kù)吧資料
2025-07-20 20:20本頁(yè)面
【正文】 前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有搶救無(wú)搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3/次書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷1/次交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)符合要求無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同1/次書(shū)寫(xiě)有缺陷1/次10病重（病危）患者護(hù)理記錄由護(hù)士據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄2/次(2)申請(qǐng)會(huì)診記錄:應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)有漏項(xiàng)或有缺陷1/次(3)會(huì)診記錄:包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等. 4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次未按規(guī)定記錄病程記錄152/次2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺(jué)癥狀、體征，分析其原因，未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次4記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次6輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見(jiàn)513/次4．日常病程記錄1病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘。2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成5單項(xiàng)否決記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史、體征有無(wú)補(bǔ)充，1/項(xiàng)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。1缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提練，3/項(xiàng)2一項(xiàng)書(shū)寫(xiě)有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性等）2/項(xiàng)2診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診分析）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。無(wú)醫(yī)師簽名11三、病程記錄：50分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成
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