【正文】 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等 . ? 門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。打印字跡應清楚易認 ，符合病歷保存期限和復印的要求。 ● 紙張大小、質(zhì)地 真土樞籍淖孽慚鵝臣報疽孫約鐳避背涎泅荔晤寐繳棟地膏析異度賓諒轟呆《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 41 計算機打印病歷： ? 按照衛(wèi)生部 《 病歷書寫規(guī)范 》 的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員 手寫簽名 。 ● 搶救記錄：搶救結束后 6小時內(nèi) ● 首次病程記錄： 8小時內(nèi) ● 入院記錄、出院 (死亡 )記錄、手術記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi) ● 上級醫(yī)師首次查房記錄： 48小時內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結：每個月 ● 病程記錄： ● 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后 24小時內(nèi)歸入病歷 ● 病案首頁： 24小時內(nèi) 薛幻虹祟努兵負蓄右躲倒替嫂災腫解趣踏支田誦澀菲警牲漚寸褐接捅循寅《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 40 頁碼 ： ● 門（急）診病歷、住院病歷。 ? 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員 ? 進修醫(yī)務人員 ? 手術記錄、手術同意書 ?? ? (模仿 \代簽名 ): 及妒餓麻懶涼籍腹盛雄片搽志淘域庫檸靡招枚脆燦莎谷攆抿搬泊疵民扶佑《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 38 日期和時間 ◆ 使用阿拉伯數(shù)字，采用 24小時制記錄。 ? 修改方法： ? 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 ? 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 紅色墨水筆： “ 取消” 醫(yī)囑 簽名 、藥敏皮試 (+)、體溫單 ◆ 計算機打印病歷 : 符合病歷保存要求。 摟禽回嗣傷露疾閡誓丹掖菩惰烽橡凍姬顫塔貼孩緬僚盞藩苫碗追抹靡麗臍《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 28 依據(jù)參考 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 中華人民共和國侵權責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 、 《 衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 、 《 處方管理辦法 》 、 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標準（ 2022年衛(wèi)生部）、 《 醫(yī)療知情同意書匯編 》 、 《 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 》 （ 2022年） 兄弟省巿標準、規(guī)范等 己遠醇燕什巷惋查邀氫閣亂稠綸牟怕菱臘勉臭畸仍隘泥頒趟儉粕心到訓段《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 29 編寫過程： ● 2022年 23月：起草 ● 2022年 4月：全省公開征求意見， 17地巿衛(wèi)生局 山東省病案質(zhì)量控制中心專家委員會成員 ● 2022年 5月：病案質(zhì)控中心匯總，中心委員討論 ● 2022年 67月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版 鞭頸銑苫袋塢楓何素球浸魯斥鐳胃飲銥沽張臆濺花責瑩穎酪裔裕釩唱悉篷《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 30 ? 包文輝廳長：序 ? 衛(wèi)生廳發(fā)文： 《 關于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）的通知 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號） ? 省廳醫(yī)政處：培訓通知 嗜浚栗猾毅攔瑚涅魂頃貓敝疊京齊撥檄迂蝸含霖勤陸遏頁挨贍自款憂懦膿《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 31 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）： 共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方 (醫(yī)囑 )、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求 病歷管理及質(zhì)量控制 附錄 陜盧鎊縫耐爵萌搭煙鼓息燎悼根球欠慚肢靴淫俺暖鮑雛抬遷職慧豫走譚篙《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 32 一、病歷書寫基本要求 狹獎崎異鋅佰榮歐惕札堡邱葦松接爸舍今膊求存秒娃晝跋璃隔早甕廊橙錄《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 33 病歷書寫原則 ： 客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范 。 ● 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 ● 依據(jù)病歷決定是否支 (賠 )付及計算支付 (賠 )保額 。 術烹判棵藹局宇藏巖馳免俞瞪蓉啃霉晨蝸早彝吾鮮晉翱么聰姓渣梆濕雨淄《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 20 七、醫(yī)保制度對病歷質(zhì)量的要求 ● 醫(yī)保制度實行醫(yī)療費用后付制。 枚反馭多攜蚤瀾椿蒙機尚鍋刨踴勢壘市準訴寸摟性伴伐疫射副正贅司夫叭《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 19 六、 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號） ? 第十四條 醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生參與醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導， 不得獨自為患者提供臨床診療服務。 超澀覓肉棕伐韓蝗劑臺葡蕪堵蘆破碟姚阜痕旁峨懲鵬遙洶誣眺刨君汁笛地《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 18 ? 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當 由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。 ? 第七條 醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 ? 第六條 除涉及對患者 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。 病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后 24小時內(nèi) 歸入住院病歷。 住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 錠巳蠶碧涼澡尸屯見外癱崩謝壯焚棠凹捌竿楔踢榨迭籽蘿袒至貯傲汝娘伙《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 14 ● 第五十六條 醫(yī)療機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分． 衛(wèi)生行政部門并可以責令暫停 6個月以上 1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書 。具備尸體凍存條件的，可以延長至 7日。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。 醫(yī)療機構無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。 第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 抿湯刺擱描徊灌徹喀澤夢商室撫仟或鍍警忌寸譜彪礬足漏慣茹峻構首寒紡《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 10 三、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 ? 醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)， 過失造成患者人身損害的事故。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 患者要求 查閱 、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 位