山東省病歷書寫規(guī)范20xx版解讀-文庫(kù)吧資料
2024-10-24 14:09本頁面
【正文】 病情穩(wěn)定的至少三天一個(gè)。 五、日常病程記錄 要求 ：經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 有須寫鑒別診斷的最少寫兩個(gè)； 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 四、術(shù)前小結(jié) 急危手術(shù)可免寫 術(shù)前小結(jié) ，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首程的“ 診療計(jì)劃 ”中 ，相關(guān)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)， 并記錄手術(shù)者（ 姓名、職稱 ）術(shù)前查看患者、確定手術(shù)的相關(guān)情況等 。 三、首次病程記錄 擬診討論 （診斷依據(jù)及鑒別診斷）： ? 診斷依據(jù)：病史、查體、輔助檢查； ? 鑒別診斷 ： 診斷已明確者可不再寫鑒別診斷。住院時(shí)間不足 24小時(shí)出院的書寫“ 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”， 但入院時(shí)間已超過 8小時(shí)的，也要書寫“首次病程記錄”。 ? 時(shí)間 ： ? 項(xiàng)目 ：在檢查項(xiàng)目后注明“ 檢查號(hào) ”，如外院的檢查還應(yīng)注明“該醫(yī)院機(jī)構(gòu)名稱”。直腸、肛門、外生殖器檢查如有必要的再寫，與病情無關(guān)的可寫“未查”； 專科檢查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外可不寫，我科室要寫； 二、入院記錄 1 輔助檢查 ：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況； 家族史 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況（死亡、遺傳疾?。?，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾?。? （以上 4項(xiàng)均有內(nèi)容細(xì)化添加，書寫時(shí)注意） 二、入院記錄 體格檢查 ：按系統(tǒng)及檢查順序書寫。 二、入院記錄 要求 ：入院 24小時(shí)內(nèi)完成， 不準(zhǔn)實(shí)習(xí)醫(yī)師、轉(zhuǎn)科醫(yī)師、無醫(yī)師資格證的人員書寫 ； 年齡與首頁對(duì)應(yīng)一致，籍貫書寫按“省 市 區(qū) /縣”順序，記錄時(shí)間與入院時(shí)間要錯(cuò)開； 病史陳述者 ：不再寫“患者本人或家屬”， 應(yīng)寫具體到姓名 ，如“患者本人、患者妻子孫某某、患者兒子劉某某、患者單位同事趙某某”等； 現(xiàn)病史 書寫完后留一空行由“病史陳述者”確認(rèn)簽字及簽署意見， 誰陳述誰簽名 ； 二、入院記錄 既往史 ：寫全面、按順序， 既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、傳染病史、食物或藥物過敏史、預(yù)防接種史等，過敏史不再用紅筆書寫， 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加“引號(hào)”； 個(gè)人史 ：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。寫完診斷后在下一行劃“橫杠”以示結(jié)束。 一、病例首頁的填寫 醫(yī)療付款方式 ：選擇付費(fèi)方式 1~6，是什么填什么，不要漏下； 在“□”填寫所選數(shù)字，不要?jiǎng)潯?√ ”。重要內(nèi)容不得修改，如
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