山東省病歷書寫規(guī)范20xx版解讀(編輯修改稿)
2024-11-14 14:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 確定手術(shù)的相關(guān)情況等 。 擇期手術(shù)術(shù)前必須按格式書寫“術(shù)前小結(jié)”其前還應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄。 五、日常病程記錄 要求 ：經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 簽名：書寫不足 1/2行 ,簽在同行，大于 1/2行的簽在下一行； 入院 后 、手術(shù) 后 前三天病程必須要寫，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。第一天寫“ 主治醫(yī)師查房 記錄 ”，第二天寫“ 副主任醫(yī)師查房 記錄 ”，第三天經(jīng)治醫(yī)師查房； 五、日常病程記錄 病危的至少一天一個病程，病重的至少兩天一個，病情穩(wěn)定的至少三天一個。會診、輸血、特殊的檢查治療、出院當(dāng)天要有病程； 主治 /主任醫(yī)師查房記錄 間隔不能超過 7天 ； 有創(chuàng)診療操作記錄 ：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫在病程記錄中。內(nèi)容包括操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明， 操作醫(yī)師簽名、職稱。 按 《 臨床操作技術(shù)規(guī)范 》 進行操作和記錄； 五、日常病程記錄 術(shù)后首次病程記錄：指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者 術(shù)后即時 完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項、 手術(shù)情況告知 等。 搶救記錄：如有放棄治療的應(yīng)簽署 《 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 》 出院（死亡）記錄： 五、日常病程記錄 術(shù)前討論記錄 ： 擇期手術(shù)必須要寫 ， 另立專頁。改動 ：加上了“ 記錄人簽名 、 主持人簽名 ”； 疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄： 另立專頁。 加入了“ 主持人小結(jié)意見 ”、“ 記錄人簽名 、主持人簽名 ”。死亡病例必須要寫死亡病例討論記錄； 1注意 ：討論中有爭議的內(nèi)容不要寫在病歷中，可寫在科室內(nèi)部的本子上。 凡有疑難、病危、死亡討論記錄的都要寫在科室相應(yīng)的本子上； 1交 /接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 六、手術(shù)記錄 我科 表格式，另頁打印，模板又有更新 ； 由 手術(shù)者 書寫 /修改 并簽名，手術(shù)者只能有一人(包括外請專家手術(shù)時 )。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫，術(shù)后24小時內(nèi)完成； 臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中。鋼板、螺釘、異體骨等。 嚴格的時限要求 ?病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成 ? 首次病程 ： 8小時 住院記錄 ： 24小時 首次查房 ： 48小時 出院記錄 ：出院 24小時內(nèi) 手術(shù)記錄 ：術(shù)后 24小時 術(shù)后病程 ：術(shù)后即刻 階段小結(jié) ：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄 ：搶救后 6小時 死亡記錄 ：死亡后 24
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