住院病歷質(zhì)量評價用表doc-文庫吧資料
2025-07-24 18:16本頁面
【正文】 的親筆簽名或非本人簽名24．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤15．醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致單項否決6．醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致57．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致58．病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項否決評價結(jié)果說明 簽名與日期 7 / 7。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致+無死亡搶救記錄(放棄搶救除外) 單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215．交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成 單項否決+交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決16．出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄217．其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術(shù)期記錄101．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。住院病歷質(zhì)量評價用表醫(yī)院 科別： 病案號： 上級醫(yī)師：主治、副高、正高 住院醫(yī)師： 項目分值與檢查要求扣分標(biāo)準扣分分值扣分及理由病案首頁5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤一般項目1 般項目填寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范主訴21．簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷 12．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81．起病時間與誘因 起病時間描述不準確或未寫有無誘因12．主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別
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