山東省住院病歷質量評價標準論述-在線瀏覽
2024-08-24 20:20本頁面
【正文】 頁面整潔,每頁有患者姓名、住院號。用筆顏色不符合規(guī)定\處二、入院記錄：20分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值入院記錄入院記錄（或再入院記錄或者24小時內入院出院記錄或者24小時內入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內完成。未在24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決書寫形式不符合要求1填寫齊全、準確缺項或錯誤或不規(guī)范1主訴(1)不超過20個字，能導出第一診斷。每項內容記錄不符合要求(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。(6)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。既往史 個人史婚育史月經(jīng)史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等缺內容 21/項記錄有缺陷記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺家族史11缺項或家族中有死亡未描述死因體格檢查項目齊全，填寫完整。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細?？撇轶w不全面，應有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷11初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。無初步診斷 22診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷1醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。要求重點突出，邏輯性強。3診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠或與首次病程記錄內容雷同3記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。病重患者至少2天記錄一次錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名未記錄2/次記錄不全面1/次6會診記錄(1)常規(guī)會診48小時內完成，急會診10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次7疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。對確診困難或療效不確切病例未進行討論2/次記錄內容簡單或無分析或內容有明顯缺陷12/次8搶救記錄在搶救結束后6小時完成。時間應記錄到分鐘。缺病重（病危）患者護理記錄單項否決內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄不規(guī)范或缺陷書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分
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