山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)論述-展示頁(yè)
2025-07-23 20:20本頁(yè)面
【正文】 缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成5單項(xiàng)否決1病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號(hào)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄51/項(xiàng)與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2/項(xiàng)?？茩z查情況全面、正確。缺婚育史月經(jīng)史1記錄有缺陷書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷3婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。(7)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷21(2)癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀1現(xiàn)病史(1)、與主訴相符與主訴不相關(guān)、不相符52(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容扣1/項(xiàng)(3)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。書寫形式符合要求。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè).書寫不規(guī)范、頁(yè)面排序有誤、缺頁(yè)、頁(yè)面不整潔等\處7. 使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘.記錄不符合要求\處6 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,格式規(guī)范。醫(yī)師簽名不符合要求1分\處修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。病歷內(nèi)容有矛盾1分\處各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分100分,）一、書寫基本要求: 5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值一、書寫基本要求1. 嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷符合病歷書寫要求。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤5單項(xiàng)否決病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改不規(guī)范\處用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。標(biāo)注頁(yè)碼，
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