住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表doc-展示頁
2025-07-27 18:16本頁面
【正文】 診斷意義的重要陰性癥狀與體征 14．疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述5．一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述6．經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述 缺或描述不準(zhǔn)確2既往史31．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的 1/項(xiàng)2．手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史 缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3．藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個(gè)人史11．記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個(gè)人史描述有遺漏2．婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范家族史11．記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員2．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由體格檢查51．項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確 頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3．?？茩z查情況全面、正確專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷11．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫22．有醫(yī)師簽名 缺醫(yī)師簽名23．入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄5 1．首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 *首次病程記錄未在患者人院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23．?dāng)M診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44．針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對性、
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