瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評分表試行doc-展示頁
2025-07-27 12:07本頁面
【正文】 現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清，缺陽性重要癥狀發(fā)病后診治情況記述不清癥狀描述不全（如疼痛五要素）缺既往史或與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷或缺個(gè)人史或有重要缺陷或缺婚育史缺家族史或有重要缺陷或缺體格檢查體格檢查遺漏主要陽性體征體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征體格檢查順序顛倒或缺陷表格病歷體檢記錄有漏項(xiàng)項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況或有缺陷或項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）輔助檢查記錄有缺陷處缺初步診斷或有缺陷或缺住院醫(yī)師簽名項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說明責(zé)任人首次病程錄及病程記錄分、及時(shí)反映病情變化。.體檢項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。有鑒別診斷資料。.主訴體現(xiàn)癥狀(部位)時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤乙級*缺整頁病歷記錄照成病歷不完整乙級*有明顯涂改乙級*在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級僅有電腦印刷體姓名而無上級醫(yī)師紅筆修改及簽名處排版格式、字體字號字型明顯混亂無規(guī)律字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字修改處缺修改日期或修改人簽名處正常修改明顯影響病歷整潔重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版處簽名潦草不能辨認(rèn)處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）項(xiàng)
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