住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)-免費(fèi)閱讀
【正文】 胸廓對(duì)稱，呼吸促，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，右上語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、約半個(gè)小時(shí)后發(fā)熱達(dá)39℃，頭痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、體溫稍降，但未至正常。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)紅腫、壓痛和畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肌張力無(wú)異常。腹部視診：腹對(duì)稱，無(wú)膨脹，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、疤痕、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。聽(tīng)診：右上肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。7口腔：唇紅干裂，無(wú)發(fā)紺，右側(cè)上唇有成簇小皰疹。體格檢查體溫39℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg。未到過(guò)瘧疾、肺吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)病等流行區(qū)。泌尿系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓增高、顏面水腫史?，F(xiàn)病史 患者3天前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛，繼而出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺(jué)發(fā)熱、頭痛，自測(cè)體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸時(shí)加重。系統(tǒng)回顧頭頸五官 無(wú)視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí)障礙、皮膚感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐。夫妻關(guān)系和睦。眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)
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