住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)-全文預(yù)覽
【正文】 風(fēng)樣收縮早期雜音，不向其他部位傳導(dǎo)，其余各瓣膜聽診區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起。肺臟：視診：右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。牙齒排列整齊，齲齒 ，牙齦無(wú)紅腫溢膿。眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。一般狀況 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形正常，呈急性病容，神志清楚。夫妻關(guān)系和睦。從事汽車駕駛職業(yè)，除經(jīng)常接觸汽油、機(jī)油外，無(wú)特殊毒物接觸史。神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí)障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。造血系統(tǒng) 無(wú)皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾大、骨骼痛史。系統(tǒng)回顧頭頸五官 無(wú)視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正?！，F(xiàn)病史 患者3天前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛，繼而出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺發(fā)熱、頭痛，自測(cè)體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸時(shí)加重。既往史 一向健康，無(wú)傷寒、結(jié)核、瘧疾、痢疾等病史，無(wú)結(jié)核密切接觸史，無(wú)藥物及食物過敏史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷及手術(shù)史。泌尿系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓增高、顏面水腫史。肌
研究報(bào)告相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1