住院病歷標準格式(呼吸內(nèi)科)-全文預覽
【正文】 風樣收縮早期雜音，不向其他部位傳導，其余各瓣膜聽診區(qū)無雜音，無心包摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起。肺臟：視診：右側呼吸運動減弱。牙齒排列整齊，齲齒 ，牙齦無紅腫溢膿。眼：眼瞼無水腫，結膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，呈急性病容，神志清楚。夫妻關系和睦。從事汽車駕駛職業(yè)，除經(jīng)常接觸汽油、機油外，無特殊毒物接觸史。神經(jīng)系統(tǒng) 無頭痛、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。造血系統(tǒng) 無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結及肝脾大、骨骼痛史。系統(tǒng)回顧頭頸五官 無視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常?，F(xiàn)病史 患者3天前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛，繼而出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時后覺發(fā)熱、頭痛，自測體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸時加重。既往史 一向健康，無傷寒、結核、瘧疾、痢疾等病史，無結核密切接觸史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，無外傷及手術史。泌尿系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓增高、顏面水腫史。肌
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