【正文】 ，pH仍，考慮給NaHCO3同時以1ml/kg（IBW）的速度調(diào)高潮氣量直至pH。遇到困難插管時首先要保持冷靜，依次確認(rèn)以下情況：病人是否還存在自主呼吸？在不插管的情況下能否維持通氣和氧合？情況是否還允許其他人再次試插？有無其他辦法迅速建立氣道？若情況不允許再次經(jīng)口插管，應(yīng)考慮纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，逆向氣管插管，喉罩，食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管以及緊急氣管切開（耳鼻喉科常規(guī)氣切或經(jīng)皮氣切）等其他技術(shù)。該模式（當(dāng)壓力設(shè)為510cmH2O時）還可用于治療OSAS，對心功能不全病人也可能有益 BiPAP（雙水平氣道內(nèi)正壓）：吸氣壓較高而呼氣壓（PEEP）較低，用于伴有CO2潴留的Ⅱ型呼衰。因此除非病人接受機械通氣后有很高的感染風(fēng)險（如器官移植或免疫力受損的病人），一般不考慮NIPPV3. 禁忌癥：以下病人通常不考慮NIPPV治療 呼吸心跳驟停 呼吸以外的其他臟器功能衰竭 嚴(yán)重的意識障礙（格拉斯哥昏迷評分10分） 活躍的上消化道出血或咯血 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 面部或顱腦手術(shù)，創(chuàng)傷或畸形 上氣道梗阻（不包括OSAS） 不能配合呼吸機/保護(hù)氣道 不能自主清除分泌物 誤吸風(fēng)險很高4. 并發(fā)癥 使用不當(dāng)會增加并發(fā)癥和病死率（NIPPV可能延誤本應(yīng)接受有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭，例如急性肺損傷和ARDS） 面罩擦傷皮膚，氣流刺激眼球，病人不耐受等 胃脹氣5. 預(yù)示NIPPV失敗的因素 治療前呼吸衰竭嚴(yán)重，pH值較低 神志情況較差 基礎(chǔ)疾病較多6. 模式和設(shè)置 與有創(chuàng)通氣比較，NIPPV需要護(hù)士和醫(yī)師投入大量的時間，對醫(yī)護(hù)人員要求更高，這是NIPPV能否成功的關(guān)鍵因素之一。相當(dāng)于將PEEP設(shè)為CPAP的壓力水平，并將PS設(shè)為零。最大的缺點在于不能保證穩(wěn)定的潮氣量。注意：該模式比AC模式需要病人做更多的呼吸功。該模式下若呼吸頻率設(shè)為12次/分，潮氣量為700ml，則病人每分鐘至少接受呼吸機12次通氣，每次均為700ml。逐步將死亡的消息告知家屬，可考慮分階段措詞：（1）病人情況很不好，我們正在積極搶救；（2）雖然積極搶救，但是生命體征還是沒有恢復(fù)，恐怕希望不大；（3）病人始終沒有恢復(fù)生命體征，我們在做最后的努力；（4）病人已經(jīng)去世 允許家屬有一定程度的感情宣泄，但不能讓局面失去控制，如果家屬人數(shù)眾多，更應(yīng)注意對局面的把握。盡快通知總住院醫(yī)師和相關(guān)家屬 如果生命體征尚平穩(wěn)，進(jìn)一步明確自傷/自殺方式、發(fā)生時間（服藥者有助于決定是否需洗胃）。用通便藥前一定要做肛診和腹平片，以除外腸梗阻4. 肛門括約肌功能異常的病人不要用含鎂瀉藥（硫酸鎂）5. 長期應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜劑或長期臥床的病人可予大便軟化劑（乳果糖，聚乙二醇－4000）、番瀉葉或灌腸6. 嚴(yán)重便秘病人常常需要多種治療措施，單用大便軟化劑常無效7. 治療原則：“先下后上” “先下”：開塞露、甘油灌腸劑或肥皂水灌腸 “后上”：硫酸鎂30ml口服qid prn 花生油或食用植物油3040ml bid 如果上述措施對于阿片類藥物誘發(fā)的便秘病人無效，可考慮口服納洛酮。見于高碳酸血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒 血管（Vascular）：腦卒中、出血（腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板減少性紫癲、DIC 電解質(zhì)（Electrolytes）：低鈉，高/低血鈣，高血鎂，低血磷 內(nèi)分泌（Endocrine）：高/低血糖（切記低血糖除彌漫性腦病外還能導(dǎo)致局灶體征），甲亢/甲減，血皮質(zhì)醇水平升高/降低 癲癇（Seizures）：發(fā)作后（意識障礙），癲癇持續(xù)狀態(tài)，復(fù)雜部分發(fā)作 腫瘤（Tumor）、創(chuàng)傷（Trauma）、毒物（Toxins）、體溫（Temperature）：高熱或低體溫 尿毒癥（Uremia）：也包括透析失衡綜合征 精神性（Psychiatric）：排除性診斷 感染（Infection）：任何類型，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性休克 藥物（Drugs）和退行性?。―egenerative）：如Alzheimer病，帕金森病和Huntington病2. 初步評估 立即查指血血糖和血氣 鼻導(dǎo)管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射* 需注意的關(guān)鍵癥狀：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣震顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。每天發(fā)作一到數(shù)小時，50%的病人發(fā)作期對酒精敏感。大多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。參見感染性疾?。耗X膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見神經(jīng)疾?。耗X出血）：突發(fā)性，頸強直，極劇烈的頭痛（“有生以來最嚴(yán)重”的頭痛）。尿量增加有利于簡化臨床處理，但不清楚能否改善預(yù)后，因此不推薦單純?yōu)榱嗽黾幽蛄慷褂美騽?如果病人腎臟功能尚好而又充分水化時，通常會有自發(fā)利尿，此時將輸液速度調(diào)慢即可 如有充血性心衰，可予速尿2080mg靜脈注射 對于無尿/少尿型腎衰，及時透析治療7. 并發(fā)癥：心衰、消化道出血、意識障礙、電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀）和心律失常的發(fā)生。如200ml則提示膀胱尿潴留，應(yīng)留置尿管。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓10. 胸痛消失后一定要復(fù)查ECG并記錄整個過程尿量減少1. 正常尿量：；少尿：400ml/d，無尿：100ml/d首先確認(rèn)所記尿量是否可信 如病人留置尿管，沖洗尿管以確定尿管是否通暢 如未留置尿管，仔細(xì)詢問尿量變化的趨勢。安排急診CT或心臟超聲圖檢查，請心臟外科會診。常見的致命性疾病有 急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛：有危險因素，典型癥狀是壓榨性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。可用鼻導(dǎo)管（最大FiO2約40%）、普通面罩（可達(dá)50%）和儲氧面罩（可達(dá)90%），麻醉機可提供純氧。 分流：對高濃度吸氧反應(yīng)差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等2. 鑒別診斷 呼吸* 肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影* 氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。診斷線索包括：皮疹、高嗜酸細(xì)胞血癥，發(fā)熱有時間規(guī)律、雖然體溫高但病人一般情況好，沒有院內(nèi)感染的證據(jù)。常用靜脈降壓藥物包括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同（，2小時后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）6. 特殊情況 急性腦卒中病人，高血壓常是代償性的，只要BP180/ 110mmHg都是可接受的，過度降壓不利于腦灌注。你只需要判斷是否是高血壓急癥，其它情況可以留給主管醫(yī)生處理1. 是否相信護(hù)士匯報的血壓值？如果有疑問就自己再測一次，注意袖帶的尺寸要合適2. 注意高血壓的病程長短。一旦完成，則進(jìn)一步考慮以下問題 有無多種因素重疊：如感染性休克合并心功能不全或低血容量狀態(tài)，心功能不全合并低血容量狀態(tài) 考慮低血壓的一些特殊病因：* 心輸出量增加，外周血管阻力下降：最常見的是感染性休克，其他疾病包括晚期肝病或暴發(fā)性肝衰竭、重癥胰腺炎、外傷伴全身炎癥反應(yīng)綜合征、甲亢危象、動靜脈瘺、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等* 中心靜脈壓升高而無左室功能衰竭：肺動脈高壓、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、張力性氣胸和機械通氣* 對血管活性藥物反應(yīng)差的低血壓：腎上腺皮質(zhì)功能不全（糖皮質(zhì)激素），過敏性休克（腎上腺素）和酸中毒（糾正酸中毒）6. 注意 在血壓下降不明顯時，病人往往最容易被疏漏或延誤。若有休克，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，迅速處理，千萬不要耽誤2. 從血流動力學(xué)角度對休克進(jìn)行分類：低血容量性休克（出血或體液丟失導(dǎo)致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動脈瓣狹窄，心包填塞等）3. 需考慮幾個問題 血壓數(shù)值是否準(zhǔn)確？用合適的袖帶手測血壓。20）bpm 治療：房室結(jié)阻滯（頸動脈竇按摩、腺苷、b阻滯劑，鈣通道阻滯劑或普羅帕酮）（AVRT） 原因：房室旁路（預(yù)激綜合征）引起大折返回路 診斷：短RP間期（即RP間期P’波 治療：房室結(jié)阻滯（同上）（AT） 原因：心房組織的自主神經(jīng)功能亢進(jìn)或心房異位起搏點起搏 診斷：長RP間期，典型者心率250次/分 治療：鈣通道阻滯劑窄QRS波，節(jié)律不齊：絕對不齊性心律最常見的原因。心室率：2:1房室傳導(dǎo)時為150次/分，3:1房室傳導(dǎo)時為100次/分。對其病因、診斷和治療有任何疑問，呼叫總住院醫(yī)師5. 如為窄QRS波心動過速，見夜班：窄QRS波心動過速的處理6. 如為寬QRS波心動過速，且節(jié)律齊 室速或室上速伴差傳 由于室速的后果嚴(yán)重，所以對于任何有基礎(chǔ)心臟病的病人出現(xiàn)寬QRS波心動過速，應(yīng)該首先假定為室速處理直到有足夠證據(jù)能除外室速。若射血分?jǐn)?shù)低，靜脈予胺碘酮150mg心動過緩1. 參見夜班：心跳過緩2. 行12導(dǎo)聯(lián)ECG3. 有無嚴(yán)重體征/癥狀 q35分鐘， mg/kg（多數(shù)病人須給藥34次） 經(jīng)皮臨時起搏 多巴胺520ug/kg/min 腎上腺素210ug/min 也可試用異丙腎上腺素， ug/min開始，根據(jù)心率調(diào)節(jié)泵速4. 有無2度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或3度房室傳導(dǎo)阻滯？ 置入臨時起搏器心動過速1. 參見夜班：心動過速2. 病人情況是否血流動力學(xué)不穩(wěn)定（胸痛，氣短，神志改變，意識喪失，低血壓，充血性心衰，心梗）？ 如果由于心率快導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定→直接電轉(zhuǎn)復(fù)3. 如果病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，行12導(dǎo)聯(lián)ECG并明確心律失常的類型。也可用胺碘酮或利多卡因 射血分?jǐn)?shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉(zhuǎn)復(fù)3. 是否為多形的VT？注意室速發(fā)生前的QT間期 QT間期延長：提示為扭轉(zhuǎn)型室速。肺尖向肺門方向移位，可見一條銳利的臟層胸膜白線與胸壁分離，中間隔以無肺紋理的放射透亮區(qū)（含氣胸膜腔） 如果臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯現(xiàn)，可拍呼氣相胸片，此時肺容積最小易于觀察 置管后新出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲，在排除導(dǎo)管的問題之前，不可急于用該導(dǎo)管輸液 中心靜脈置管后即刻胸片正常并不能除外氣胸，因為氣胸可在置管后24至48小時才出現(xiàn)心肺復(fù)蘇1. 一定要保持冷靜，不要慌張！ 熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設(shè)備 對搶救小組每位成員明確分工（如指定1人胸外按壓，1人建立靜脈通路等）。右主支氣管是上腔靜脈和右房交界處的標(biāo)志。但有些病人血糖在4680mg/dl就會出現(xiàn)癥狀 任何新出現(xiàn)的意識障礙都要查血糖 住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變（如禁食或熱量控制不當(dāng)）并接受過度降糖治療引起的 常見原因還有肝病、反應(yīng)性（餐后）低血糖和全身性感染，因此對所有低血糖病人都應(yīng)仔細(xì)尋找原因 如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補糖 如果是嚴(yán)重低血糖，則靜推50% GS 4080ml禁食病人的口服藥問題 大多數(shù)情況下，禁食病人以少量進(jìn)水口服藥物是可以的 某些檢查前一天有些藥物是禁忌的（例如心臟負(fù)荷試驗前不予b阻滯劑，增強影像學(xué)檢查前不予二甲雙胍，有關(guān)高血壓的內(nèi)分泌激素檢查需停用降壓藥物）。如果病人可安全地堅持到次日早晨，則可由更有經(jīng)驗的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管 暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物 如果當(dāng)時必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。內(nèi)科住院醫(yī)師手冊使用說明:表示一級列表；*表示二級列表。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由 帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險，做好充分準(zhǔn)備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時間，轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助 病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解靜脈通路 如果病人靜脈通路不能使用而護(hù)士重建通路困難，首先須權(quán)衡是否有必要立即重建血管通路。請內(nèi)分泌科會診低血糖 定義：血糖45mg/dl且有相應(yīng)癥狀。頸部屈曲時在胸片上插管尖端將下移（移動距離可超過2cm），反之則上移2. 中心靜脈導(dǎo)管位置 理想的位置應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，大約在第2前肋間。如果有疑問，先不要往胃管里注入東西 對于反流風(fēng)險高的病人，建議在X線引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管4. 氣胸 少量氣胸可見于立位胸片的肺尖部位。穩(wěn)定室速也可以直接進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，特別是當(dāng)心室率150次/分時2. 是否為單形的VT？注意左室射血分?jǐn)?shù) 射血分?jǐn)?shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。若射血分?jǐn)?shù)正常，可予b阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。我們治療的是病人，不是心率！驟然停用某些控制心率的藥物可引起反跳性心動過速，導(dǎo)致心肌缺血5. 對于無癥狀的心動過緩病人，放置起搏器的絕對指征是 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴RR間期3秒，或清醒時心率40次/分 慢性雙分支或三分支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯心動過速1. 病人是否有癥狀或是血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，按高級心臟復(fù)蘇的流程進(jìn)行（見夜班：高級心臟生命支持），同時盡快接心電監(jiān)護(hù)，將搶救車推過來，建立靜脈通路，準(zhǔn)備除顫2. 心動過速的性質(zhì)是什么？做心電圖并快速查體3. 是否是新發(fā)生的問題？最近是否有心動過速發(fā)作，主管醫(yī)師是否已經(jīng)知道并在病歷里進(jìn)行了原因分析和處理4. 按心律是否規(guī)律和QRS波的寬窄進(jìn)行分類。最大心率＝220－年齡 治療：對因治療 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎 診斷：心率常為100120次/分，P波缺如（隱藏在QRS中） 治療：對因治療 原因：心房內(nèi)折返性回路 診斷：下壁及V1導(dǎo)聯(lián)可見房撲波，頻率約300次/分。典型者心率為（180177。通常與肺部疾病相關(guān)，亦見于低鎂和低鉀血癥 診斷：在同一導(dǎo)聯(lián)找到至少3個不同形態(tài)的P波（伴有3個不同的PR間期）