【正文】 （見于 95%以上的病人） ? 骨髓：形態(tài)學(xué)，免疫組化，流式細(xì)胞檢查，分子生物學(xué) ? 電解質(zhì)： UA 和 LDH升高， K 升高， Ca 和 P 下降 ? 凝血指標(biāo)：排除 DIC ? 腰穿：所有 ALL病人和有 CNS 癥狀的 AML病人 4. 急性白血病分型 類型 亞 POX NSE 定義 型 AML M1 3%+ － 原 粒 細(xì) 胞?90%非紅有核細(xì)胞（ NEC） M2 + － 原粒細(xì)胞 30% 但90%NEC M3 + － 異常顆粒的早 幼 粒 細(xì)胞 30%NEC M4 + +（ NaF 抑制） 原粒細(xì)胞 30%，單核（原 /幼 /成熟） 20%NEC M4Eo：除上述外，且嗜酸細(xì)胞 5% NEC M5 + +（ NaF M5a：原單核細(xì)抑制） 胞 80%NEC M5b：原單核細(xì)胞80%NEC M6 + － 原粒細(xì)胞 30%NEC 紅系比例 50% M7 + － 原始巨核細(xì)胞 30% ALL L1 － － 原始及幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主 L2 － － 原始及幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主 L3 － － 原始及幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，內(nèi)有大量空泡 （注：在 WHO 分型中，原始細(xì)胞比例以 20%為標(biāo)準(zhǔn)） AML 1. AML分型 亞型 免疫 分型 遺傳學(xué)特征 M1 CD34+、 HLADR+、CD33+、 CD13+ M2 CD34+ 、 CD33+ 、CD13+、 HLADR+、CD15+ T （ 8:21 ）（ q22:q22） M3 CD33+ 、 CD13+ 、CD15+、 HLADR－ 、CD34－ T（ 15:17）（ q22:q1122） M4 CD34+ 、 CD33+ 、CD13+ 、 CD14+ 、CD15+、 HLADR+、CD11b+ M4Eo ： inv（ 16） （ p13q22） M5 CD34+ 、 CD33+ 、CD13+ 、 CD14+ 、CD15+、 HLADR+、CD11b+ M6 血型糖蛋白 +、 CD34－ ， HLADR－ 、 CD33 － 、 CD13－ 、 CD15－ M7 CD34+ 、 CD33+ 、HLADR+、 CD41+、CD61+ 2. 治療 ? 誘導(dǎo)緩解： DA（ 3+7）方案 ： DNR3d， AraC7d ? 完全緩解（ CR）：外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)＋骨髓完全正常，骨髓幼稚細(xì)胞 5%，無髓外病灶 ? CR 之后根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行鞏固治療，考慮骨髓移植 ? 若不能 CR，考慮補(bǔ)救性化療或異體骨髓移植 ? AMLM3：全反式維甲酸或砷劑 ? 支持治療：水化，別嘌呤醇，糾正電解質(zhì)，輸血，抗 生素 3. 預(yù)后 ? 60%80%CR， 40%60%治愈（但年齡 60 歲治愈率僅 15%） ALL 1. ALL分型： 見上表 2. 治療 ? 誘導(dǎo)緩解： VP 方案： VCR+P，可加用 DNR及 LASP ? 預(yù)防 CNS 白血?。?MTX鞘注 177。粒細(xì)胞減少，易感染 ? M蛋白（ 5%） ? 5%進(jìn)展為侵襲性淋巴瘤（通常是彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤） 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查： ? 血常規(guī)：淋巴細(xì)胞增多（常 5,000/ul） ? 骨髓：細(xì)胞數(shù)增多，成熟小淋巴細(xì)胞侵潤（ 30%） ? 淋巴結(jié)：成熟小淋巴細(xì)胞侵潤 4. CLL分期： Rai分期 分期 特點(diǎn) 生存期 0 僅淋巴細(xì)胞增多 10年 1 淋巴結(jié)腫大 8年 2 脾大 67年 3 貧血（非自溶貧） 12年 4 血小板減少 12年 5. 治療： ? Rai分期 02期：觀察 ? 治療指征： Rai分期 3期以上；出現(xiàn) CLL相關(guān)癥狀，糖皮質(zhì)激素?zé)o效的 AIHA/ITP，反復(fù)感染 ? 復(fù)達(dá) 拉濱或苯叮酸氮芥 177。CHOP 方案化療 177。無癥狀者超聲檢出率為 50%。持續(xù)存在的狼瘡抗凝物與高凝狀態(tài)密切相關(guān) 7. 治療： 普通肝素、 LMWH以及華法林。查 HIV、 ANA等，如果存在淋巴結(jié)腫大、脾腫大或 B組癥狀時(shí)需查弓形蟲、 EBV、 CMV等 6. 病因 ? 生成減少 ? 再障 ? 巨幼細(xì)胞性貧血 ? 血液系統(tǒng)腫瘤： MDS、白細(xì)胞、淋巴瘤 ? 骨髓侵潤：淋巴瘤、骨髓纖維化、骨轉(zhuǎn)移癌、 TB、戈謝病 ? 藥物：乙醇、噻嗪類利尿劑、雌激素、復(fù)方新諾明、化療、西米替丁和法莫替丁 ? 感染：流感、風(fēng)疹、出血熱、全身性感染 ? PNH：罕見、通常為全血細(xì)胞減少 ? 破壞增多：通常血涂片可見血小板體積增大 ? 免疫介導(dǎo)： ? ITP：可送檢血小板相關(guān)抗體，敏感性及特異性均差。可改用凝血酶直接抑制劑如 Danaparoid、或 lepirudin 或阿加曲班 抗磷脂抗體綜合征（ APS） 1. 診斷： 符合以下至少 1條以上臨床標(biāo)準(zhǔn)及至少 1條以上實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)方能診斷 ? 臨床 標(biāo)準(zhǔn)： ? 血管血栓形成：動(dòng)脈，靜脈，或小靜脈 ? 妊娠并發(fā)癥：不明原因 10周以上非畸形死胎，孕 34周以內(nèi)非畸形早產(chǎn)，或連續(xù) 3次不明原因 10周以 內(nèi)的流產(chǎn) ? 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)： ? ACL（兩次以上陽性，相隔 6 周以上） ? 狼瘡抗凝物抗體（兩次以上陽性，相隔 6周以上） 2. 治療： 治療原發(fā)病 +抗凝 血栓性微血管病（ TTP/HUS） 1. 血栓性微血管病 ? 以微血管閉塞為特征性表現(xiàn) ? 全身或腎臟內(nèi)的血小板聚集 ? 血小板減少 ? 機(jī)械性（血管內(nèi)）溶血 ? LDH增高，但 PT、 APTT正常（與 DIC不同） 2. 血栓性微血管病的類型 ? 全身性血小板血栓：源于大分子的 vWF 多聚體無法被降解。如果無條件進(jìn)行血漿置換，需輸注血漿（ FFP） ? 其他：激素，脾切除（尤其是復(fù)發(fā)性或持續(xù)性）。血漿置換對(duì)HUS 同樣有效 ? 大腸桿菌相關(guān)性 HUS 應(yīng)避 免使用抑制胃腸動(dòng)力的藥物，否則會(huì)加重病 情；抗生素治療也可能會(huì)加重病情 肝素和華法令 肝素 1. 肝素導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素 ? 2周內(nèi)有過手術(shù)、創(chuàng)傷、卒中史 ? 潰瘍病史，胃腸道出血病史 ? 血小板小于 15 萬 /?l ? 70 歲以上 ? 肝功能不全、尿毒癥、出血體質(zhì)、腦轉(zhuǎn)移癌 2. 低分子肝素（ LMWH） ? 優(yōu)點(diǎn)：無需監(jiān)測 PT和調(diào)整劑量； LMWH誘發(fā) HIT發(fā)生率低 ? 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，半衰期長，不適合圍手術(shù)期病人 3. 下列情況使用 LMWH 之前應(yīng)請(qǐng)血液科會(huì)診 ? 體重 150kg ? Cr2mg/dl或 Ccr30ml/min ? 妊娠 華法林 1. 如需長期抗凝，在使用肝素同時(shí)即應(yīng)開始口服華法林 2. 給予華 法林的劑量可參考下表 Day INR d13 5mg? 5mg? 0mg d45 10mg 510mg 05mg 05mg 05mg d6 根據(jù)目標(biāo)值和先前 5天內(nèi)的劑量調(diào)整 ? 體重 80kg用 3. 華法林需與肝素重疊 35d， INR2或目標(biāo)值 2 天后停用肝素 4. INR目標(biāo)值 ? 機(jī)械瓣膜或反復(fù)全身血栓栓塞者維持在 ? 其他情況 INR維持在 （包括無并發(fā)癥的 DVT/PE） 5. 充血性心衰、肝病、維生素 K 缺乏和某些藥物（如洋地黃類、莫西沙星等）等會(huì)影響華法林的代謝和作用 6. 不同個(gè)體或不同疾病要求使用華法林的時(shí)間不等，通常為 3 個(gè)月到終生（參考有關(guān)抗凝治療的相關(guān)指南） 出血性疾病的診斷思路 出血傾向 血小板數(shù)目 /PTAPTT 血小板低 /PTAPTT正常 血小板正常 /PTAPTT異常 ITP 繼發(fā)性血小板減少癥 （ SLE/SS 等） 急性白血病等等 血管因素（ HSP） ⅩⅢ缺乏 血小板正常 /PTAPTT正常 PT 長 /APTT正常 服用華法林類藥物 PT 長 /APTT長 PT 正常 /APTT 長 肝素過量 或 類肝素物 抗 X因子抗體 TT長 /Fbg正常 TT/Fbg正常 糾正試驗(yàn) 凝血因子缺乏 Fbg/TT 凝血 因子抑制物 Fbg/TT 消耗性因子 缺乏如 DIC 因子檢測 因子缺乏： 共同途徑Ⅱ /Ⅹ VitK依賴Ⅱ /Ⅶ /Ⅸ /Ⅹ TT 長 /Fbg低 TT/Fbg正常 － ＋ 因子Ⅷ /Ⅸ /Ⅺ 血友病甲 /乙 vWF因子異常 Ⅺ /Ⅻ缺乏 抗Ⅷ因子抗體 凝血因子缺乏 凝血因子抑制物 糾正試驗(yàn) － ＋ 其他因子抗體 如Ⅸ因子抗體 ＋ － 獲得性 血友病 注： TT：凝血酶時(shí)間； Fbg：纖維蛋白原 +：不可糾正； －：可糾正 － ＋ TT長 /Fbg低 TT/Fbg正常 靜脈免疫球蛋白（ IVIG） 1. 臨床 應(yīng)用 ? 原發(fā)性 先天性低丙種球蛋白血癥（如 CVID、 Good 綜合征等） ? 繼發(fā)性獲得性抗體缺陷癥（如 CLL，同 種異體骨髓移植術(shù)后） ? 多發(fā)性骨髓瘤 ? 自身免疫 性疾病 ?