住院病歷標準格式(呼吸內(nèi)科)(參考版)
2025-07-17 22:52本頁面
【正文】 實驗室及其他檢查：109/L，中性分葉核粒細胞92%；尿常規(guī)白細胞3～5個/高倍；胸部X光片；右肺上葉大片密度均勻致密陰影。心率104次/分，心律整齊，二尖瓣聽診區(qū)有2/6級柔和吹風樣收縮早期雜音。皮膚溫度較高，干燥。體檢：體溫39℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg（）。過去體健，無結核病及結核病接觸史。1日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹痰，于5月4日急診入院。專科情況患者患者王，男，32歲，司機。沉渣，白細胞3～5個/高倍。實驗室及其他檢查血常規(guī)：1012/L,血紅蛋白113g/L， 109/L，中性分葉核粒細胞92%，嗜酸性粒細胞1%，淋巴細胞6%，單核細胞1%。神經(jīng)系統(tǒng) 深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。骨骼肌肉 脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛或叩痛。肛門與直腸 無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。肝上界（相對濁音界）在右側鎖骨中線第5肋間，雙側腎區(qū)無叩擊痛。觸診：腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不脹，肝、脾和腎未觸及。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。聽診：心率104次/分，心律整齊，無奔馬律，二尖瓣區(qū)有聞及2/6級柔和吹風樣收縮早期雜音，不向其他部位傳導，
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