住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)-wenkub.com
2025-07-11 22:52 本頁(yè)面
【正文】 腹平軟，無(wú)包塊、壓痛及無(wú)反跳痛，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，肝脾肋下未觸及。急性病容，神志清楚，呼吸促，顏面口唇無(wú)發(fā)紺，右上口唇皰疹。病后食欲下降、尿量稍減、尿深黃、大便秘結(jié)、睡眠差。胸部X光片：右上肺野大片致密陰影，密度均勻。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。外生殖器 陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率104次/分。觸診：心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置同上。觸診：右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右上語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。兩側(cè)扁桃體腫大，咽部稍發(fā)紅，聲音無(wú)嘶啞。耳：無(wú)流膿及乳突壓痛，聽力正常。皮膚、粘膜溫度較高，干燥，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。生育史 婚后一直避孕，妻子未懷過(guò)孕。無(wú)煙酒嗜好。精神狀態(tài) 無(wú)幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無(wú)怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。呼吸系統(tǒng) 具體循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史。1日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，由家人陪同來(lái)我院急診。住院
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