住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)(已修改)
2025-07-26 22:52 本頁(yè)面
【正文】 住院病歷（占兩行，字寫(xiě)在中間線上，大點(diǎn)）姓名：王 性別：男年齡：32歲 職業(yè)：汽車(chē)駕駛員民族：漢族 婚姻：已婚出生地：廣州市 住址：廣州市新港西路22號(hào)2樓入院日期：2000年5月4日 記錄日期：2000年5月4日病史敘述者：患者本人 可靠程度：可靠主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽伴右胸痛3天?，F(xiàn)病史 患者3天前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛，繼而出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺(jué)發(fā)熱、頭痛，自測(cè)體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。1日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，由家人陪同來(lái)我院急診。病后食欲下降、尿量減少、色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。既往史 一向健康，無(wú)傷寒、結(jié)核、瘧疾、痢疾等病史，無(wú)結(jié)核密切接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷及手術(shù)史。系統(tǒng)回顧頭頸五官 無(wú)視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng) 具體循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史。消化系統(tǒng) 無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐
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