心內(nèi)科護(hù)理病歷(已修改)
2025-08-17 07:16 本頁面
【正文】 王風(fēng)同學(xué)的護(hù)理病歷患者男性，81歲。主訴：突發(fā)心前區(qū)疼痛18小時(shí)病情摘要：患者于入院前18小時(shí)無明顯誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛不適，伴有胸悶、氣短、全身大汗等癥狀，自服“速效救心丸10粒”后疼痛不能緩解。于外院行心電圖示：“V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段墓碑樣抬高”，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，給予雙抗血小板、調(diào)脂、抗凝等藥物治療后，癥狀未能改善。故急診入我科擬行進(jìn)一步診療。入科后行心肌酶譜示：CK：1240IU/L；CKMB：112IU/L；肌紅、肌鈣蛋白陽性。心電圖示：“V1V5導(dǎo)聯(lián)Q波形成，ST段抬高”。心臟彩超示：左室前壁呈缺血樣改變，考慮為心肌梗死，EF：50%，左心大小基本正常?；颊吒啐g且心臟受損嚴(yán)重，病情呈進(jìn)一步惡化趨勢(shì)，病情十分危重。治療中出現(xiàn)血壓下降、納差、意識(shí)喪失等，病情曾十分危急，多次下達(dá)病危通知書。但因醫(yī)護(hù)配合緊密，預(yù)判病情準(zhǔn)確，及早處理了多種有可能導(dǎo)致患者病情加重的危險(xiǎn)因素，同時(shí)在病情突然急劇惡化狀況下及時(shí)進(jìn)行處理，使患者轉(zhuǎn)危為安。病情分析：急性心肌梗死初期心臟功能尚處于代償范圍內(nèi)，血壓可無明顯下降，心衰、心功能不全表現(xiàn)不典型。但隨病程進(jìn)行，可逐漸出現(xiàn)血壓下降、心率持續(xù)增快及肺水腫、室速、室顫、心臟驟停等多種危急狀況?；颊哂械湫偷募毙孕募」Ｋ琅R床癥狀及表現(xiàn)，診斷明確。因年齡大于75歲未行溶栓治療，入科時(shí)發(fā)病時(shí)間因超過PCI治療時(shí)間窗，未行急診PCI治療。犯罪血管未能開通，導(dǎo)致前壁梗死范圍廣，心肌受損嚴(yán)重。入科時(shí)雙肺已出現(xiàn)少量啰音，心臟彩
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