住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)-資料下載頁(yè)
2025-07-14 22:52本頁(yè)面
【正文】 粒細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞6%，單核細(xì)胞1%。尿常規(guī)：深黃色，微濁，酸性，蛋白（），糖（）。沉渣，白細(xì)胞3～5個(gè)/高倍。胸部X光片：右上肺野大片致密陰影，密度均勻。?？魄闆r患者患者王，男，32歲，司機(jī)。3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、約半個(gè)小時(shí)后發(fā)熱達(dá)39℃，頭痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、體溫稍降，但未至正常。1日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹痰，于5月4日急診入院。病后食欲下降、尿量稍減、尿深黃、大便秘結(jié)、睡眠差。過去體健，無結(jié)核病及結(jié)核病接觸史。個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。體檢：體溫39℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg（）。急性病容，神志清楚，呼吸促，顏面口唇無發(fā)紺，右上口唇皰疹。皮膚溫度較高，干燥。胸廓對(duì)稱，呼吸促，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，右上語音震顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。心率104次/分，心律整齊，二尖瓣聽診區(qū)有2/6級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮早期雜音。腹平軟，無包塊、壓痛及無反跳痛，叩診無移動(dòng)性濁音，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：109/L，中性分葉核粒細(xì)胞92%；尿常規(guī)白細(xì)胞3～5個(gè)/高倍；胸部X光片；右肺上葉大片密度均勻致密陰影。初步診斷： 醫(yī)師簽名 李剛7
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