住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)試行-資料下載頁
2025-09-24 18:25本頁面
【正文】 患者簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項(xiàng)否決、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決非患者簽名無授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑無醫(yī)師簽名住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤針對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決書寫基本原則偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決診療醫(yī)囑與病程記錄不一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項(xiàng)否決評(píng)價(jià)結(jié)果說明：總分：日期：****年**月**日—END—
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