住院病歷質量檢查評分標準試行-資料下載頁
2025-09-24 18:25本頁面
【正文】 患者簽署意見并簽名的知情同意書手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或寫錯或不規(guī)范2/項使用自費項目無患者簽名的知情同意書，應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應發(fā)未發(fā)放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決非患者簽名無授權委托書非授權委托人簽署知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑開具或停止時間不明確、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容醫(yī)囑內容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內容醫(yī)囑無醫(yī)師簽名住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果；也未轉抄門診化驗結果已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術前常規(guī)檢查檢查醫(yī)囑與報告單不一致，結果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無標記化驗報告單張貼錯誤針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤醫(yī)療記錄與護理記錄內容不一致單項否決診療醫(yī)囑與病程記錄不一致病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致病歷中記錄內容互相矛盾單項否決評價結果說明：總分：日期：****年**月**日—END—
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